获得性免疫缺陷综合征患者视网膜微血管病变与巨细胞病毒视网膜炎对比研究△

谢连永 陈超 孔文君 杜葵芳 董宏伟 郭纯刚 魏文斌

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者可能出现多种眼部异常，眼底最常见的异常表现有视网膜微血管病变以及巨细胞病毒视网膜炎(cytomegalovirus retinitis，CMVR)[1]。CMVR是最常见的眼部机会性感染，一旦造成视力受损，大多数将不能恢复，是导致AIDS患者失明的最常见原因。视网膜微血管病变常以棉絮斑及视网膜的出血为主，而CMVR最早期有时也表现为棉絮斑，有学者对尸体眼视网膜标本进行PCR检测，在出现棉絮斑的部位检测出巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)-DNA[2]。人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)相关视网膜微血管病变引起的棉絮斑被认为是CMVR的独立危险因素[3-4]。临床上有时很难鉴别微血管病变与CMVR早期病变，且目前很少有对以上两种病变疾病特征的相关报道，本研究旨在初步探讨AIDS患者HIV相关视网膜微血管病变及CMVR的眼部及全身特征，以期达到对CMVR患者早发现、早治疗，防止其发生严重并发症，保持患者有用视功能的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取就诊于首都医科大学附属北京佑安医院眼科并经感染科专科医师确诊的AIDS患者145例，其中合并视网膜微血管病变者75例为微血管病变组，合并CMVR者70例为CMVR组。微血管病变组中单眼55例、双眼20例，男71例、女4例，年龄(37.00±10.53)岁；CMVR组中单眼45例、双眼者25例，男64例、女6例，年龄(35.00±10.69)岁。两组患者性别比例、年龄差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 诊断标准 CMVR诊断标准：CMVR由有经验的眼科医师根据眼底特征性视网膜变化得出诊断[5]，即视网膜有黄白色渗出、区域性浸润，伴有水肿的白色边界或颗粒状白色边界，伴有或不伴有视网膜出血；排除由水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、梅毒、弓形体病或淋巴瘤引起的其他坏死性视网膜炎[6]。

AIDS患者视网膜微血管病变的诊断：眼底常表现为棉絮斑，有时可出现视网膜出血、微血管瘤等，大多数患者无症状，很少影响患者的视功能，没有虹膜炎或玻璃体炎的表现。

1.3 检查方法 所有患者均在首次就诊时进行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯检查、散瞳眼底检查及彩色眼底照相等眼科检查。对95例全身情况允许的患者行血液和房水CMV-DNA检测，其中微血管病变组25例，CMVR组70例。对所有患者行AIDS相关病史询问，同时行血HIV载量和CD4+T细胞检测，询问是否开始高效联合抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计量资料服从正态分布者以均数±标准差进行统计描述，并以t检验或方差分析完成组间比较。对于不符合正态分布的数据，以中位数(最小值～最大值)进行统计描述，并通过秩和检验完成比较。计数资料以例数(百分数)进行描述，符合卡方检验条件者采用卡方检验完成组间比较，不符合卡方检验条件者采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者眼部及全身情况 两组患者典型眼底表现见图1和图2。微血管病变组BCVA及CD4+T细胞计数均较CMVR组高，CMVR组患者有眼前节反应的比例更大，差异均有统计学意义(均为P=0.000)；两组患者眼压、单眼发病比例、血CMV-DNA、血HIV载量相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

表1 两组患者眼部及全身情况对比

项目微血管病变组CMVR组Z值/t值P值BCVA0.91±0.160.63±0.37-4.3990.000眼压/mmHg11.74±2.8711.37±3.09-0.2310.818有眼前节反应/眼数,百分比8(10.67%)23(32.85%)19.1670.000单眼/双眼55/2045/256.0000.199血CMV-DNA/拷贝·mL-10(0～269 000)640(0～23 170)-0.5880.557血HIV载量/拷贝·mL-179 462(0～1 565 421)69 159.5(0～304 646)-1.0380.299CD4+T细胞/个·μL-122(0～506)13(1～48)-3.9210.000

注：1 kPa=7.5 mmHg

图1 AIDS合并视网膜微血管病变眼底图

图2 AIDS合并CMVR眼底图

2.2 95例患者血液与房水CMV-DNA检测结果 微血管病变组25例行CMV-DNA检测，结果显示，血液CMV-DNA阳性者8例(32.00%)，房水CMV-DNA阳性者0例；CMVR组70例患者行CMV-DNA检测，其中血液CMV-DNA阳性者33例(47.14%)，房水CMV-DNA阳性者60例(85.71%)。两组患者血液CMV-DNA阳性率相比差异无统计学意义(P=0.227)，但CMVR组房水CMV-DNA阳性率明显较高，差异有统计学意义(P=0.000)。CMVR组中37例患者血液未检测到CMV-DNA，但是房水CMV-DNA检测为阳性。

2.3 HAART治疗 微血管病变组13例(17.33%)、CMVR组34例(48.57%)开始HAART，两组间开始HAART的比例差异有统计学意义 (P=0.000)。

3 讨论

CMVR是AIDS患者最常见的致盲性眼病，早期发现并控制病变进展，可以有效预防患者视功能的减退。在临床中，有时很难鉴别微小的病变是视网膜微血管病变还是CMVR的早期表现。有报道，50%～70%的AIDS患者可出现视网膜微血管病变[7]，这些微血管病变病理改变为周细胞的丢失、内皮细胞肿胀等[8]。棉絮斑、视网膜出血等是其常见临床表现。尤其棉絮斑最为常见，可见于25%～50%的AIDS患者，在尸检中可高达75%。棉絮斑一般病程短暂，多在6～12周后消退[9]，通常不会对患者视功能造成影响。但是有研究报道，CMVR经常在既往的或活动的HIV视网膜微血管病变部位发病[10-11]。还有研究对尸检提取的视网膜标本进行PCR检测，在出现棉絮斑的部位检测出CMV-DNA，这证明CMV感染与局部血管损害有关[11]。

HAART的应用可以减少患者体内HIV的复制，增加CD4+T细胞计数，延长患者的生存时间，还可以使机会性感染的发病率下降。Jabs等[12]认为，HAART可有效抑制HIV复制，导致免疫恢复，如果足够的话，可控制视网膜炎而无需抗CMV治疗。接受HAART的患者被观察到出现CMV特异性CD4+T淋巴细胞水平恢复[13]以及针对CMV的淋巴组织增生应答[14]。AIDS合并视网膜微血管病变或CMVR均与未开始HAART治疗相关[15]，我们的研究中AIDS合并视网膜微血管病变的患者未接受HAART的比例明显高于合并CMVR的患者，这与Luo等[7]的研究结果一致。

CD4+T细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，选择性地作用于人免疫系统的关键环节，主要破坏人T淋巴细胞，可杀伤细胞膜上具有CD4+特异性受体标志的辅助性或诱导性T淋巴细胞，出现CD4+T细胞进行性减少。微血管病变的出现标志着CD4+T细胞数的降低和机会性感染发生率的增加。有研究显示，AIDS患者CMVR和视网膜微血管病变的发生都与低CD4+T细胞量有关，CMVR与CD4+T细胞计数<50个·μL-1、未接受HAART治疗、较低的BCVA相关[15]。本研究AIDS合并CMVR患者的CD4+T细胞计数和BCVA均较合并微血管病变者更低，且伴有眼前节反应的比例也较大。

本研究中两组患者血液CMV-DNA阳性率无显著差异，既往有报道血液CMV-DNA检测阳性预测价值较低，因此在CMVR临床诊断中存在局限性[16]，这与我们的研究相符；但是也有报道血浆CMV-DNA检测对于HIV感染的CMVR具有很高的诊断价值[17]。还有研究认为，在有视网膜微血管病变的患者中，若血液内CMV-DNA载量高，应高度怀疑其发生CMVR的可能[18]。

本研究CMVR组房水CMV-DNA检测阳性率明显高于微血管病变组，微血管病变患者房水CMV-DNA检测均为阴性，而85.71%的CMVR患者其房水CMV-DNA检测为阳性。有研究报道，从房水或玻璃体标本中检测出CMV-DNA，对于CMVR的诊断有高度的敏感性(93%)和特异性(95%)[19]。因此，对于有视网膜微血管病变的AIDS患者可以适当进行房水CMV-DNA检测，从而鉴别其是否为CMVR的早期病变。

综上所述，与微血管病变组相比，AIDS合并CMVR的患者BCVA更差，CD4+T细胞数更低，有眼前节反应的比例及房水CMV-DNA阳性率更高。而视网膜微血管病变组患者未接受HAART的比例明显高于CMVR组患者。对AIDS合并微血管病变患者进行房水CMV-DNA检测，有助于与CMVR早期病变的鉴别诊断。