药物涂层球囊联合斑块旋切术与单纯药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果对比

张东东 叶郁青 陈宁恒 张闯 欧阳璐 郭学利

郑州大学第一附属医院1血管外科，2生殖中心（郑州450052）

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于动脉粥样硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现，好发于股腘动脉（femoral popliteal artery，FPA）［1］。国外一项随机对照试验研究证明［2］，药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）能够降低ASO 术后再狭窄率，但又有文献提出DCB 扩张仍存在血管弹性回缩、夹层等局限性，而且对于严重钙化性血管的治疗效果较差［3］。定向经皮腔内斑块旋切术（directional atherectomy，DA）是利用一些特殊的机械装置清除血管内的斑块或者血栓，扩大管腔容积，可以为DCB的置入创造良好的血管条件［4］。

本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院（以下简称为“我院”）收治的确诊为ASO 患者的临床资料，旨在对比分析DCB 联合斑块旋切术与单纯DCB 治疗ASO的近中期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年9月至2017年12月我院125例经CT 双下肢动脉造影（computer tomography angiography，CTA）确诊为ASO的患者，剔除死亡及失访者后，余117例，按手术方式分为两组。A 组：DCB 扩张（Orchid，先瑞达公司）联合silverhawk 斑块旋切（EV3 公司）38例，其中男23例（60.5%），年龄42～89岁，平均（69.84±10.81）岁；B 组：单纯DCB（Orchid，先瑞达公司）扩张治疗79例，其中男54例（68.4%），年龄43～85岁，平均（65.98±9.23）岁。两组患者的一般资料、危险因素、靶病变长度经分析差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获医院伦理委员会批准，且所有患者均被告知治疗相关风险并签署知情同意书。

纳入标准：术中能够成功开通病变区域，术前Rutherford 分级3 级及以上，肝肾功能无明显异常，一般情况可，能够耐受介入手术。

排除标准：术中未能开通病变区域，肝肾功能异常，一般情况差，不能耐受介入手术。

表1 两组患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients ±s

表1 两组患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients ±s

注：*为Fisher 检验

项目年龄（岁）男［例（%）］高血脂［例（%）］高血压［例（%）］糖尿病［例（%）］冠心病［例（%）］吸烟史［例（%）］闭塞狭窄段长度（mm）TASC分级［例（%）］ABCD A组（n=38）69.84±10.81 23（60.5）8（21.1）24（63.2）19（50.0）8（21.1）20（52.6）215.60±99.00 4（10.5）7（18.4）11（28.9）16（42.1）B组（n=79）65.98±9.23 54（68.4）15（19.0）44（55.7）44（55.7）30（38.0）47（59.5）194.16±94.56 12（15.2）13（16.5）28（35.4）26（32.9）t/χ2值1.998 0.699 0.069 0.587 0.335 3.350 0.494 1.131 0.473 0.070 0.170 1.544 P值0.063 0.403 0.792 0.549 0.692 0.092 0.551 0.260 0.577*0.691 0.680 0.214

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备嘱患者严格戒烟，术前应用低分子肝素皮下注射，5 000 IU/q12 h；疗程3 d。合并足部感染者，选择合适的抗生素进行抗感染支持治疗，如果伴随有髂动脉及膝下动脉狭窄或者闭塞，应同期术中开通。

1.2.2 手术过程A 组患者局部麻醉满意后，31例逆行穿刺健侧股动脉翻山，7例采用患侧股动脉顺行穿刺。穿刺成功后置入5F 或6F 动脉鞘，全身肝素化（70 IU/kg）后，路径图指导下导管、导丝配合通过病变段，造影确认到达远端血管真腔。根据血管内径选择适当的普通球囊对病变进行预扩张，球囊完全打开后需维持1～2 min，缓慢减压，若扩张不理想更换稍大球囊再次扩张，更换V-14导丝，经导丝置入EV3 栓塞保护器，路径图指导下将silverHawk 斑块切除系统缓慢跟入并通过病变段，再退回至病变起始部，由近心端向远心端匀速（1～2 mm/s）向前推进。切割后需及时清除收集槽内的斑块组织，多角度、多方向造影确定斑块范围，变换刀头角度重复上述操作，直至造影后残余狭窄≤30%结束操作，随后根据靶血管直径选择合适大小DCB 扩张，2 min 内送达病变部位贴壁扩张持续3～5 min，压力泵压力7～12 atm（1 atm=101.325 kPa），DCB 应完全覆盖病变区域并超出边缘各2～3 mm［5］。如果需要多个DCB 连续扩张时，两个球囊之间应重叠10 mm，撤出DCB 后再次复查造影显示残余狭窄≤30%结束手术。具体过程见图1。B 组患者局部麻醉满意后，56例逆行穿刺健侧股动脉翻山，18例患侧股动脉顺行穿刺，5例逆行穿刺患肢膝下动脉。穿刺成功后置入5F或6F 动脉鞘，全身肝素化（70 IU/kg）后，路径图指导下导管、导丝配合通过病变段，造影确认位于血管真腔。根据血管内径选择适当的普通球囊对病变进行预扩张，球囊完全打开后维持1～2 min，缓慢减压，若扩张不理想更换稍大球囊再次扩张，随后根据靶血管直径选择合适大小DCB 扩张，操作过程同A 组。A 组术后均采用血管缝合器止血，B组58例患者采用局部压迫止血，21例采用血管缝合器，两组术后均嘱患者穿刺侧肢体制动24 h以上。

1.2.3 药物治疗术后低分子肝素皮下注射，5 000 IU/q12 h，疗程7 d，口服氯吡格雷75 mg/d，疗程3个月，长期口服拜阿司匹林100 mg/d，合并足趾坏疽待循环改善后行截趾术，创面较大者应用VSD 负压吸引装置促进肉芽组织生长。

1.2.4 术后随访出院后嘱患者严格戒烟，低盐低脂饮食，严格控制血压及血糖，适当功能锻炼。如有不适可随时行电话或微信公众号咨询。随访项目：（1）临床指标：Rutherford 分级和ABI。（2）影像学指标：分别于术后6 、12个月复查下肢CTA或者下肢动脉多普勒超声，将靶血管的再狭窄定义为再次狭窄程度≥50%，测量方法为运用血管超声或者下肢CTA 测量狭窄部血管直径和狭窄部近心端正常血管直径，并计算狭窄率（狭窄率=［1-（狭窄动脉直径÷正常动脉直径）］× 100%），狭窄率≥50%诊断为血管再狭窄。将靶血管的晚期管腔丢失（late lumen loss，LLL）定义为靶血管术后即刻管腔直径与随访6、12个月再次重建时靶血管最小直径（minimum lumen diameter，MLD）的差值。（3）靶病变血运重建率（target lesion revascularization，TLR）定义为靶血管再狭窄后再次接受腔内治疗的比率。（4）主要不良事件定义为术中出现限流性夹层、术后随访出现对应肢体截肢及患者死亡。

图1 患者手术过程Fig.1 Surgical procedure of patients

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件计算，计量资料以表示，正态分布资料比较采用两独立样本t检验，非正态分布资料比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后结果A组和B组手术治疗病变平均长度分别为（215.60±99.00）mm和（194.16±94.56）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中并发症：术中如出现限流性夹层或者造影剂外渗，则置入补救性支架，术中若出现非限流性夹层，观察处理，定期随访，见表2。两组患者围手术期无死亡病例，术后3 d 测量两组ABI 及Rutherford 分级均较术前明显改善，手术前后差异具有统计学意义（P＜0.05），组间差异也具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 随访结果术后6个月随访结果：A 组Rutherford 分级、LLL、再狭窄率均低于B 组，ABI、MLD均高于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），TLR差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后12个月随访结果：A 组Rutherford 分级、LLL、再狭窄率均低于B 组，ABI、MLD 均高于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），TLR 差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。A 组随访期间未出现不良事件；B 组随访有1例术后1个月因脑梗死亡，1例术后10个月因肺心病死亡，1例术后3个月症状复发，出现足部坏疽，行截肢术，随访残端愈合良好。

3 讨论

随着人们生活水平不断提高和饮食结构的改变，ASO的发病率逐年升高，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一。加之此类患者多数伴有糖尿病，使得其下肢动脉缺血症状进展更快，病情更复杂。经皮腔内血管成形术（percutaneous translumi-nal angioplasty，PTA）因其创伤小、术后恢复快作为目前ASO的主流术式，但是随之而来的术后再狭窄问题一直困扰着我们。于是研究人员设计了DCB，DCB 是在球囊表面附着一层能抑制细胞增生的药物，将球囊成形技术与药物洗脱技术结合，通过扩张DCB，将球囊上的药物与下肢动脉狭窄处血管内膜充分接触，抑制平滑肌细胞增生，改善管腔直径与降低再狭窄率。但DCB 对已经存在的内膜斑块及增生的内膜组织无明显效果，严重钙化病变的术后通畅率更差，而且由于血管狭窄段长度及其各段狭窄程度的不同，会导致球囊扩张过程中各段压力不均匀，从而增加血管破裂及限流性夹层形成风险［6］，silverhawk 斑块旋切术利用高速旋转的碳质切割刀片切割血管腔内的斑块或者血栓，增加管腔容积，扩大管腔内径［7］，单独应用远期通畅率低［8］，但其即刻血流恢复良好，能够使DCB 更好地贴合靶血管，促进其表面药物的吸收［9］。故DCB 联合斑块旋切术克服了各自的局限性，能够极大地降低术中补救性支架置入率，增加术后管腔通畅率［10］。

表2 两组术中及术后并发症比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative complications in two groups 例

表3 两组Rutherford 分级、患肢ABI、MLD、LLL 对比Tab.3 Comparison of two groups of Rutherford classification，limb ABI，MLD，LLL ±s

表3 两组Rutherford 分级、患肢ABI、MLD、LLL 对比Tab.3 Comparison of two groups of Rutherford classification，limb ABI，MLD，LLL ±s

注：与术前比较，aP＜0.05；*为Fisher 检验

指标Rutherford 分级术前术后6个月术后12个月ABI术前术后3 d术后6个月术后12个月MLD（mm）术前术后即刻术后6个月术后12个月LLL（mm）术后6个月术后12个月再狭窄率［例（%）］术后6个月术后12个月TLR［例（%）］术后6个月术后12个月A 组（n=38）4.13±0.93 1.71±0.57a 1.42±0.79a 0.42±0.08 0.91±0.04a 0.85±0.06a 0.79±0.12a 1.63±1.53 4.61±0.66a 4.45±0.67a 4.09±1.19a 0.16±0.09 0.52±0.88 0（0）3（7.9）0（0）1（2.6）B 组（n=79）t/χ2值4.04±0.72 2.14±0.83a 2.05±0.99a 0.43±0.08 0.84±0.04a 0.74±0.12a 0.67±0.15a 2.17±1.37 4.23±0.53a 3.65±1.15a 3.20±1.24a 0.58±0.94 0.99±1.08 9（11.4）20（25.3）4（5.1）11（13.9）0.594 2.882 3.402 0.790 7.754 5.237 4.026 1.933 3.396 3.976 3.571 2.701 2.353 4.690 4.931 1.992 3.555 P 值0.554 0.005 0.001 0.431＜0.001＜0.001＜0.001 0.067 0.001＜0.001 0.001 0.008 0.020 0.030*0.027*0.303*0.100*

本研究中术后6、12个月随访A 组Rutherford分级、LLL、再狭窄率均低于B 组，ABI、MLD 均高于B 组，证明DCB 联合斑块旋切在治疗ASO 方面比单纯应用DCB 更有效。SIXT等［11］的研究证明在股腘动脉病变中DCB 联合斑块旋切术术后12月随访通畅率为84.7%。CIOPPA等［12］选取30例股腘动脉区域严重钙化性病变的患者通过应用DCB 联合斑块旋切，术后随访12个月通畅率为90%，与本研究相仿。STAVROULAKIS等［13］证明DCB 联合斑块旋切比单纯应用DCB 有更高的技术成功率（95%vs.89%）、一期通畅率（88%vs.68%），而FOLEY等［14］应用DCB 联合斑块旋切对比单纯DCB 治疗ASO，得出一期通畅率为（81%vs.77%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究中DCB 联合斑块旋切组均采用了栓塞保护装置，26例捕获到旋切出的斑块碎屑，术后未发现远端流出道栓塞情况，证明放置栓塞保护器的重要性。笔者认为对于靶病变应该在造影辅助下多方向、反复旋切，若造影显示管腔通畅良好应停止旋切，旋切后应用DCB 应适当减小压力，以减少血管破裂及限流性夹层形成，同时旋切导管应及时回撤，以避免收集仓过载导致斑块脱落，师贞爱等［15］的临床研究也证明收集仓过载会导致远端栓塞。

综上所述，DCB 联合斑块旋切术能够明显降低ASO 患者远期管腔丢失及再狭窄率，具有较好的近中期疗效，比单纯应用DCB 更有优势，是目前解决下肢血管狭窄或者闭塞问题，尤其是严重钙化较为理想的一种PTA 术式，本研究不足之处在于DCB 联合斑块旋切例数较少、随访时间较短，尚需大样本、延长随访时间，笔者将会继续随访记录。