26例肺脓肿相关性脓胸的临床及影像学特征

张露铭 江泽伟 蔡兴东 刘升明

暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科（广州510630）

肺脓肿是由致病微生物感染所致肺局部组织坏死、化脓形成空洞，当脓液经支气管肺瘘管引流后可形成含有液平的空腔［1］。脓胸是肺炎的一种严重并发症，发生脓胸的肺炎患者其死亡率高达20%［2］。肺脓肿患者同样也容易并发脓胸，肺脓肿患者是否合并或者破溃形成脓胸，其治疗策略和预后是不同的。本次研究回顾分析了26例肺脓肿相关性脓胸患者的基础疾病、临床表现、影像学特征、病原学、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年2月至2018年11月收治肺脓肿相关性脓胸住院患者26例，男21例，占80.8%，女5例，占19.8%；发病年龄25～79岁，平均57岁，年龄≤65岁的患者20例，占76.9%。于发病2～20 d入院，平均住院28.1 d。

1.2 肺脓肿相关性脓胸的诊断根据继发感染病史、吸入感染病史、败血症病史，以及发热、咳嗽、脓痰等临床表现，经胸部CT 检查，肺野见浓密炎症阴影，其中可见空腔、液平等，确诊为肺脓肿。且所有患者均存在肺脓肿蔓延或破溃导致胸腔内积脓（连续2次胸水常规检测示胸水WBC ≥10 ×104/L）。诊断明确，无误诊患者。

1.3 方法收集暨南大学附属第一医院2013年2月至2018年11月经胸部CT检查、胸腔穿刺、胸水常规及生化检测确诊肺脓肿发生破溃导致脓胸患者26例，对其基础疾病、临床表现、影像学特征、病原学、治疗及预后等方面进行总结分析。

2 结果

2.1 基础疾病26例患者中有基础疾病者23例，占88.5%。包括：（1）糖尿病14例，占60.9%。（2）感染性疾病3例，占11.5%。（3）自身免疫性疾病2例，占8.7%。（4）其他4例，占15.4%。

2.2 临床表现26例患者均有不同程度的咳嗽，其中咳大量脓痰5例（19.2%），痰中带血或咯血2例（7.7%），咳脓臭痰2例（7.7%）。常见的临床症状还包括发热（76.9%）、胸痛（50.0%）、胸闷和（或）呼吸困难（53.8%）。在实验室检查中，白细胞升高患者22例（84.6%），贫血患者14例，占53.8%，入院时低蛋白血症（白蛋白＜25 g/L）10例，占38.5%。14例基础疾病有糖尿病的患者中，糖化血红蛋白＞6.1%的有13例，占92.9%。

2.3 致病菌痰培养阳性35株。包括：革兰阳性球菌12株，致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌各1株；革兰阴性杆菌11株，为鲍曼不动杆菌4株，肺炎克雷伯杆菌4株，奇异变形杆菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌各1株。真菌12株，均为白假丝酵母菌。胸水培养阳性4例（15.4%），分别为星座链球菌2例，草绿色链球菌1例，鲁氏不动杆菌1例。

2.4 26例患者的肺部影像学特征见表1、图1。

2.5 肺脓肿并脓胸治疗与预后26例肺脓肿相关性脓胸患者中，依据细菌培养结果，均予全身抗生素治疗，13例予中心静脉导管置管引流治疗，其中7例因引流效果欠佳，胸腔积液形成分隔小室或纤维蛋白黏连接受尿激酶胸膜腔内溶解纤维蛋白治疗。治愈或好转出院患者23例，占88.5%，平均住院28.1 d，而未治愈转为慢性需手术切除肺脓肿者3例，发生率为7.7%。1例患者因脓毒血症并脓毒性休克治疗无效死亡，病死率为3.8%。

表1 肺部影像学特征Tab.1 Chest image characteristics

图1 肺部影像学特征Fig.1 Chest CT image characteristics

3 讨论

肺脓肿患者一旦破溃形成脓胸，不仅延长了住院时间，也增加了病死率。我们的临床分析发现肺脓肿一旦破溃发生脓胸，转为慢性肺脓肿并需手术干预的发生率显著增高。而且，肺脓肿发生破溃患者的平均住院日明显高于未发生破溃的肺脓肿患者。

本组合并糖尿病的14例肺脓肿患者中，有13例（92.9%）患者糖化血红蛋白控制不达标，提示糖尿病特别是血糖控制欠佳是发生肺脓肿破溃致脓胸的重要危险因素。肺脓肿的典型影像学表现为片状高密度影中的厚壁空洞，空洞内有液平，支气管树和肺血管在肺脓肿不规则周边突然中断。肺脓肿如果与支气管相通，其中的液化坏死组织通过支气管排除，形成空洞，部分含有液气平面。本组疾病中胸部CT显示肺脓肿出现空洞形成（伴或不伴液平）患者18例，占69.2%。肺脓肿主要是由致病微生物感染引起，本组病例检出致病菌35株，为抗感染治疗方案的选择提供了重要的依据，从而保证了抗感染治疗的有效性，降低了病死率。

脓胸患者的最佳治疗方法仍然存在争议，目前主张在全身抗感染、营养支持的基础上，同时尽快引流脓液或配合胸腔内注入纤维蛋白溶解制剂等，大部分可获得病情痊愈［3］。本组患者治疗方案包括全身抗生素加中心静脉导管置管引流治疗，其抗生素的使用根据2017年美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）脓胸管理的共识指南［4］及细菌培养结果，选取头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或碳青霉烯类药物等合理有效的抗生素。治疗效果不佳时采用尿激酶冲洗治疗，大部分经治疗后可好转，仍无效果时转至外科手术治疗。本组患者平均住院28.1 d，虽病程延长，但预后良好，治愈或好转出院患者23例，占88.5%。

总之，肺脓肿一旦破溃或蔓延至胸膜腔形成脓胸，增加了患者的死亡风险，延长住院时间，增加了临床的治疗难度。肺脓肿破溃导致脓胸的危险因素目前尚未见文献报道，本文可提供经验总结，帮助尽早识别临床上高危患者，当其不可避免时，应合理选择抗生素及其他辅助治疗手段，减少患者痛苦，降低死亡风险。