PHILOS 自锁系统在治疗中老年肱骨近端骨折患者中的优势

周文峰 周雄清 李显辉

广东省梅州市五华县人民医院（广东梅州514400）

骨质疏松导致的骨折是临床上常见的病症，近年来呈现上升的趋势［1-2］。由于中老年人骨密度和骨质量下降，骨质疏松导致的骨折多发于老年人。肱骨近端骨折可由直接或间接暴力引起，容易导粉碎性骨折［3-4］。临床治疗肱骨近端骨折的方法是一个值得深究的问题，目前的许多治疗手段仍然存在着许多不确定性。尤其是对于骨质疏松的老年人，普通钢板的稳定性较差，容易造成退钉、复位丢失、钢板断裂等并发症。肱骨近端内锁定系统（proximal humerus locking system，PHILOS）和肱骨近端锁定钢板（locking plate and locking proximal humerus plate，LPHP）是两种较为先进的治疗手段。根据AO 原则，PHILOS 自锁系统不但能够增强成角稳定性、防止退钉，同时有利于有效固定肩袖止点［5］。本实验回顾本院2014年1月至2017年12月收治的90例肱骨近端骨折患者，患者年龄均≥55岁，其中45例行PHILOS 内固定术，45例行LPHP 内固定术。通过对比PHILOS和LPHP 两种固定术在治疗中老年肱骨近端骨折患者中的疗效，分析PHILOS 固定术的优越性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料两组患者共90例，男50例、女40例，年龄55～85岁，平均（69.51±8.39）岁。90例患者中包括左肱骨近端骨折34例，右肱骨近端骨折56例；病因：摔伤50例，交通伤33例，运动伤害7例。根据Neer分型［6］标准，Ⅱ型17例，Ⅲ型38例，Ⅳ型35例；平均随访时间为（22.78±2.64）个月（表1）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，该实验获得梅州市五华县人民医院伦理委员会许可。

表1 患者基本资料Tab.1 Clinical characteristics 例

1.2 纳入标准（1）签署知情同意书；（2）年龄≥55 周岁；（3）经我院骨伤科医师诊治，确诊为肱骨近端骨折；（4）非陈旧性、病理性、开放性骨折；（5）无合并神经损伤、合并血管损伤、合并肩关节神经肌肉疾病病史；（6）无活动性感染或近期感染；（7）随访时间≥6个月，保留术前、术后影像学资料。

1.3 手术方法患者实施全麻，术中垫高患者受伤肩部，取肩部前外侧弧形的切口，暴露肱骨近端。分开三角肌和胸大肌间隙，清除血肿，直视下进行牵拉复位，复位后用克氏针临时固定。C 型臂X 线机确认满意后，分别选择合适的PHILOS自锁系统或LPHP 锁定钢板，于肱骨大结节以远0.5 cm 处、结节间沟的后外侧放置钢板。逐一钻空探测深度，拧入螺钉固定钢板，C 型臂X 线机确认达到解剖复位，且接骨板位置及螺钉长短合适，冲洗止血，拔出临时固定克氏针，置负压引流管，逐层关闭伤口。术后48 h 内拔出负压引流管，第3 天开始行适量关节摆动运动，1 周后行适量运动，2 周后加强肩关节功能锻炼。定期行肩关节C型臂X线检查骨折愈合情况，进行术后疗效评估。

1.4 术后疗效评价方法术后3个月疼痛评估采用直观类比量表（visual analog scale，VAS）；分析患者肱骨头内翻角度；记录并发症人数。术后随访12～24个月，同时行C型臂X线机采集患者肩关节前后位、腋窝位及侧位的影像学资料并分析恢复情况，关节功能评估采用Neer 肩关节功能评分法［8］和Constant-Murley 肩关节评分系统（constant-murley system，CMS）［7］，采用末次随访评估数据。Neer 评分包括：疼痛35 分，功能使用情况30 分，活动度25 分，解剖位置10 分；满分为100 分，累计90～100分为优，80～89分为良，70～79分为合格，＜70分为差。CMS评分包括：疼痛15分，肌力25分，日常活动20分，关节活动范围40分；满分为100分，分数越高表示功能越好。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 软件分析数据，计量资料以表示，两组间均值比较采用对样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

PHILOS 自锁系统（图1）和LPHP 锁定钢板（图2）均能有效固定中老年人肱骨近端骨折。PHILOS 组患者的平均VAS 评分明显低于LPHP组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PHILOS 组患者的平均CMS 评分明显高于LPHP 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1 PHILOS 自锁系统内固定术治疗肱骨近端骨折Fig.1 Treating proximal humeral fractures with PHILOS

Neer 评分显示PHILOS 组的术后优良率明显高于LPHP 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。PHILOS 组的肱骨头内翻角度＜5°的患者人数明显多于LPHP 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。PHILOS 组患者的并发症发生率明显低于LPHP 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

图2 LPHP 锁定钢板内固定术治疗肱骨近端骨折Fig.2 Treating proximal humeral fractures with LPHP

表2 对比PHILOS和LPHP 治疗肱骨近端骨折术后VAS和CMS 评分Tab.2 Comparisons on VAS and CMS between PHILOS and LPHP ±s

表2 对比PHILOS和LPHP 治疗肱骨近端骨折术后VAS和CMS 评分Tab.2 Comparisons on VAS and CMS between PHILOS and LPHP ±s

VAS CMS PHILOS 组1.42±0.58 84.62±2.03 LPHP 组2.33±0.83 80.20±1.77 t 值-6.045 11.039 P 值＜0.001＜0.001

表3 对比PHILOS和LPHP 治疗肱骨近端骨折术后Neer评分Tab.3 Comparisons on Neer system between PHILOS and LPHP 例（%）

表4 对比PHILOS和LPHP 治疗肱骨近端骨折术后肱骨头内翻角度Tab.4 Comparisons on varus of humerus between PHILOS and LPHP 例（%）

3 讨论

肱骨近端骨折多由直接或间接暴力导致［9］。高能创伤性骨折多发于年轻人，然而由于中老年人随着身体机能的下降、钙质的流失，容易产生骨质疏松，因此老年肱骨近端骨折患者的人数呈上升趋势［10-11］。且中老年患者对于手术的耐受能力较差、肢体康复能力明显降低，其骨骼强度的下降增加了手术的难度［12］。国际内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）根据生物学固定的概念研制了PHILOS 自锁系统和LPHP 锁定钢板，从解剖学及生物力学方面分析，PHILOS和LPHP 更适用于肱骨近端骨折治疗［13］。

表5 对比PHILOS和LPHP 治疗肱骨近端骨折术后并发症Tab.5 Comparisons on complications rate between PHILOS and LPHP 例

本次研究的新颖之处在于，回顾分析了90例年龄55～85岁的肱骨近端骨折患者的临床资料，45例患者行PHILOS 自锁系统内固定术，45例行LPHP 锁定钢板内固定术。通过对比两组患者的术后疗效及机体康复情况，分析PHILOS 自锁系统的优势。结果显示，PHILOS 组患者的平均VAS 评分明显低于LPHP 组、平均CMS 评分明显高于LPHP 组；Neer 评分显示PHILOS 组的术后优良率明显高于LPHP 组；PHILOS 组的肱骨头内翻角度＜5°的患者例数明显多于LPHP 组；PHILOS 组患者的并发症发生率明显低于LPHP 组。以上结果均具有统计学意义。

目前对于PHILOS和LPHP 两种钢板的对比性研究仍然较少，尤其是对于中老年患者伴随骨质疏松、耐受力弱、恢复能力差等的因素，临床上急需寻找更合适的锁定钢板系统治疗肱骨近端骨折。本研究对PHILOS和LPHP 两种系统进行对比性研究，通过VAS、Neer和CMS 评估结果发现，相比于LPHP 锁定钢板，PHILOS 内锁系统能够降低患者术后疼痛感的同时，促进肩关节功能的恢复。FARAJ等［14］分析131例肱骨近端骨折患者的疗效发现，两种钢板锁定系统均具有稳定牢靠、功能恢复较好、满意度高等优点。KONRAD等［15］对比了两种系统在治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折中的疗效发现，PHILOS 在治疗Ⅱ、Ⅲ部分骨折是具有微弱的优势，而对于复杂类型的Ⅳ部分肱骨近端骨折，两种系统无明显的区别。本实验的回顾性分析结果显示，在治疗55～85岁的肱骨近端骨折患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分骨折时，PHILOS 内锁系统具有较为明显的优势，与之前的文献报道相一致。从解剖学上分析，LPHP 能坚强地固定肱骨近端骨折、具有较强的抗拔出力，同时能够减少软组和血管运输的破坏，但是LPHP 在治疗老年骨质疏松相关的肱骨近端骨折时，存在一定的并发症发生率［16］。本次试验术后随访LPHP 组患者，发现有18例患者术后肱骨头内翻角度＞5°，且有22例出现术后并发症，而对比PHILOS 组仅有的5例肱骨头内翻角度＞5°、4例出现并发症，差异具有统计学意义。这些结果说明，相比于LPHP 锁定钢板，PHILOS 自锁系统具有降低术后并发症的优势。骨折的严重程度是影响术后并发症的一个重要应诉，尤其是对于复杂的Ⅳ部分肱骨近端骨折，应当注重术中解剖复位并重建肱骨近端内侧柱支撑［17-18］，PHILOS 自锁系统能够提供较强的角稳定性、预防螺钉松动及复位丢失，且在早期功能训练的过程中，有助于保护同骨头供血。长型的PHILOS 自锁系统增厚了钢板的杆部、增加了远端锁定加压板的结合，有利于肱骨干骨折的修复［19］。本实验的结果与之前的文献报道具有一致性。

本次研究的不足之处在于：仅分析了PHILOS自锁系统和LPHP 锁定钢板两种手术方法在治疗中老年肱骨近端骨折方面的异同；样本量较小，数据分析结果的代表性具有局限性；没有根据Neer 分型来分析中老年肱骨近端骨折患者在接受PHILOS自锁系统和LPHP 锁定钢板治疗之间的差异性；术后随访收集数据时，某些患者的随访时间较短，数据不全面；没有从术后并发症的类型方面分析PHILOS 自锁系统和LPHP 锁定钢板治疗肱骨近端骨折的差异性。下一步研究需要进一步扩大样本量，研究不同的肱骨近端骨折治疗方法在治疗中老年患者时的优劣性，为临床提高中老年肱骨近端骨折患者的疗效提供充足的证据。

综上所述，相比于LPHP 锁定钢板，PHILOS 自锁系统在治疗中老年肱骨近端骨折时具有降低患者疼痛感、促进肱骨关节修复、降低并发症发生率等优势。