急性脑梗死吞咽困难患者抑郁状态相关性分析

邸雅楠，苏志强

脑梗死是神经科临床常见的疾病，复发率高、致残率高，严重影响患者的生活质量。吞咽困难是脑梗死后较常见的神经功能障碍之一，有报道脑梗死后吞咽困难发病率约为29%～81%[1]。脑梗死后吞咽困难常常出现焦虑和抑郁的表现，如主动性差、情感低落、对生活丧失兴趣以及注意力涣散、记忆学习能力下降等[2]。另外，焦虑和抑郁又妨碍了患者后期吞咽功能的恢复[3]。由于吞咽功能障碍和抑郁之间的相互作用，从而导致了患者回归社会能力、生活质量的下降以及死亡率的增加[4]。因此，早期识别、诊断、干预急性脑梗死后吞咽困难患者的抑郁状态，对于卒中患者的各项神经功能恢复至关重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月～12月于哈医大一院神经内科住院急性脑梗死患者108例。其中男性患者59例，女性患者49例。入组标准：(1)符合2014年中华医学会神经病学分会定制的中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准，病灶部位由DWI获取；(2)既往无吞咽功能异常；(3)患者神清可交流，NIHSS<5分，入院病程≥7 d、年龄≤85 岁；(4)取得知情同意。排除标准：(1)临床资料不全者；(2)病情原因不能配合检查者；(3)既往有抑郁症或器质性精神疾病者；(4)其他已知的神经系统疾病影响认知功能者(如帕金森、痴呆)；(5)酗酒、药物依赖史者；(6)严重肺部感染、心衰、尿毒症等严重病症者。

1.2 方法 患者入院后吞咽功能采用洼田饮水试验进行评价。伴有吞咽障碍患者分为吞咽困难组，将没有吞咽障碍患者分为吞咽正常组。饮水试验Ⅰ级为正常，为吞咽正常组，Ⅱ～Ⅲ级为轻度吞咽困难组，Ⅳ级为中度吞咽困难组，Ⅴ级为重度吞咽困难组。采用《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》推荐的诊断标准[5]：根据患者有无PSD，将患者分为PSD组和NPSD组，对PSD组，依照汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)进行评估，HAMD评分≥8分为轻度抑郁，≥21分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁。所有受试者均由2名正规培训的神经内科医生进行评估。

2 结 果

2.1 急性脑梗死患者抑郁检出率比较 共收集108例急性脑梗死患者，其中吞咽困难组共52例，诊断PSD的共36例，占69.2%，以轻中度抑郁为主，吞咽正常组共56例，诊断PSD的共20例，占35.7%，吞咽困难组PSD发生率明显高于吞咽正常组(见表1)。

2.2 一般资料分析 急性脑梗死患者吞咽困难组伴有抑郁与不伴有抑郁的患者进行一般资料、病史、危险因素进行分析，比较发现糖尿病、吸烟史差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

根据单因素分析结果及文献中已经证实为抑郁发病的高危因素纳入多元Logistic回归分析。分析结果显示：糖尿病及吸烟史是脑卒中吞咽功能障碍患者PSD发生的独立危险因素(见表3)。

2.3 吞咽功能障碍程度与抑郁的相关性 根据本组病例研究，发现急性脑梗死患者伴吞咽功能障碍级别越高，越容易出现抑郁，而且抑郁的程度越严重(见表4、图1)。

2.4 急性脑梗死患者伴吞咽困难PSD发生与病灶部位的关系 本研究发现不同卒中部位急性脑梗死患者伴吞咽困难PSD发生率不完全相同，其中以脑干梗死居多(见表5)。

表1 两组患者发生抑郁状态比较

表2 对吞咽困难组中PSD和NPSD一般资料、病史等单因素分析

表3 多元Logistic回归分析

表4 吞咽困难组各级别的抑郁患病数量

图1 PSD组患者随着吞咽困难级别增加，患者抑郁评分逐渐增加

表5 不同病灶部位PSD发病率

3 讨 论

3.1 急性脑梗死吞咽困难患者PSD的发病情况 吞咽困难是急性脑梗死患者较常出现的神经系统功能障碍之一，研究发现，脑梗死后吞咽障碍患者易出现烦躁不安、情绪性格改变、心境低落等负面情绪[6～8]。脑梗死后吞咽困难患者常见的心理问题为抑郁，多表现为负性情感增强、思维活动迟缓、意志活动减低等，与脑卒中预后密切相关[9]。吞咽困难与肢体瘫痪相比，未引起医师的足够重视，另外卒中后抑郁尚无客观的诊断标准，造成很多抑郁患者的治疗延误，因此明确患者抑郁状态可有助于吞咽功能障碍患者积极配合康复，改善预后，提高生活质量。

脑梗死患者中出现抑郁的占到了20%～60%[3]。患者出现PSD极大地降低其生存质量[10～12]。本研究共收集108例急性脑梗死患者，其中吞咽困难患者52例，PSD共36例，占69.2%。Rob等[13]在一项前瞻性研究中显示，吞咽困难患者中32.6%出现临床相关的抑郁症状。对有吞咽困难和抑郁的患者研究显示抑郁症与吞咽困难的病因学之间没有显著相关性，但抑郁症与吞咽困难风险增加显著相关[14，15]。脑梗死后吞咽困难患者PSD发病率不同可能是种族和诊断依据不同所造成。

3.2 吞咽困难组的基本资料及脑血管病高危因素对比

3.2.1 一般资料 本研究对吞咽困难组中PSD组和NPSD组间比较性别、年龄、文化程度差异无统计学意义(P>0.05)，与Manor的研究结果一致[16]。有研究发现相对男性，女性抑郁的发生率明显增高[17]，分析原因可能是女性特有的性格以及和激素调节有关，再加上心理、家庭及社会地位等多方面因素的影响，难以从各种影响中抽离，容易出现情绪低落、丧失兴趣等抑郁症状。但赫贵峰等[18]研究认为PSD在男性患者中发生率为 46.43%，女性患者中发生率为50.55%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。另外，有研究认为发现年龄较大是PSD发生的危险因素之一，原因可能是由于年龄越大，大脑可塑性降低、功能减退，使人容易出现无助感、孤单感[19]，另外突发的急性脑梗死给患者造成巨大心理负担，进一步促进了抑郁的发生。此外，Altieri等[20]研究发现受教育程度较高的患者更容易出现抑郁，可能是文化程度高的患者，往往社会角色较重、地位较高，而急性脑梗死往往会造成神经功能缺损，无法在短时间内恢复导致以往的生活、工作、社会地位的改变，内心落差大，难以承受，更容易出现PSD。但本研究中未发现文化程度方面有差异，可能与收集的样本数量较少有关。

3.2.2 相关高危因素 抑郁的发生与脑血管病高危因素存在相关性，本研究通过对急性脑梗死后吞咽困难患者抑郁组和非抑郁组间血管危险因素、卒中病史、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、是否有高TG血症、高CHOL血症、高同型半胱氨酸血症，进行统计分析发现：吸烟史、糖尿病病史方面差异具有统计学意义(P<0.05)。Shi等[17]对PSD患者研究发现抑郁的发生与吸烟史有关，可能是吸烟患者动脉粥样硬化，造成脑白质病变，神经通路受损，情感调节功能障碍，从而导致PSD的发生，但Altieri等认为吸烟与抑郁的发生并无明显的相关性[20]。关于糖尿病与抑郁的关系，俞玲娜等[21]在研究中显示：脑血管病的高危因素与PSD的发生呈正相关，高血压病、糖尿病以及心脏病等慢性疾病症状越多，患者产生的心理负担就越大，是造成患者发生PSD的长期身心因素。林岩等[22]研究认为血管性危险因素多的患者容易发生广泛的小血管病变，导致血管性抑郁，它并不是由于发生临床脑卒中事件或脑卒中严重程度引起的PSD，而是通过小血管病的增加，如无临床症状的腔隙性梗死和脑白质变性引起情感调节功能障碍所致。但Schulte认为PSD的发生与脑血管病危险因素并无明显的相关性[23]。此外，本文中未发现卒中病史与PSD的发生有显著相关性，而林白浪等[24]在研究中发现，既往患病是影响PSD发生的危险因素，可能与既往有卒中病史的患者在对与PSD发生相关的各个通路的神经递质产生方面影响相对较大，这些研究结果出现的差异可能与所选择的人群不同或者未排除干扰因素有关。

3.3 吞咽级别与PSD之间的关系 目前，大多数学者的研究结果显示患者神经功能缺损症状越重，PSD症状越明显。林白浪等[24]研究发现：PSD的发生与神经功能缺损程度具有显著相关性(P<0.01)。进而推测由于患者各项功能独立执行能力越低，对他人及社会的依赖性则越大，患者的自卑感及失望情绪越明显，从而加重PSD程度。而PSD的发生导致脑梗死患者情绪低落，对各种康复训练不积极主动，不配合，从而严重影响了神经功能的恢复[25～28]。本文重点关注在吞咽障碍级别与抑郁状态程度之间的研究，并发现抑郁发生率及抑郁状态的严重程度与吞咽功能障碍级别呈正相关，该结果与既往研究结果类似。该研究结果提示进行吞咽康复治疗前有必要行汉密尔顿量表检测评估患者的抑郁状态，不能忽略抑郁的诊断。

3.4 伴有吞咽困难患者的卒中部位与PSD的关系 将左侧半球、右侧半球、脑干组经统计处理后发现，不同病灶位置PSD发生率方面具有差异性(P<0.05)，以脑干的发生率最高，占47.2%。Brody等[29]通过对有神经系统功能障碍的PSD患者进行研究发现，在发生PSD患者的左侧半球中，与边缘系统相关的结构，尤其是左侧额叶与基底节的代谢和血流速度明显减慢。而 Wei等[30]研究认为脑梗死后抑郁的发生、发展与病灶位于大脑半球右侧密切相关。刘勇等[31]通过回顾性分析患者的临床资料，结果显示，抑郁组在左侧半球出现梗死灶的比例较高。其原因可能是人的思维及语言组织能力是由优势半球决定的，优势半球损伤使患者思维混乱，语言组织及表达能力降低，进而出现情绪变化。本研究中将责任病灶分为脑干及左侧病灶、右侧病灶，结果发现PSD组中病灶在脑干的比例高于半球，其原因可能是脑干卒中常导致真性球麻痹，吞咽障碍程度重，康复效果差，而半球病灶所引起的吞咽障碍多为假性球麻痹，吞咽障碍程度较轻，恢复较快。因此PSD与病灶部位之间的关系，还有待临床工作者进一步研究。

4 结 论

(1)伴有吞咽困难的急性脑梗死患者有较高的抑郁发生率，吞咽功能障碍级别越高，越容易出现抑郁，抑郁的程度越严重，在进行吞咽康复治疗前有必要对吞咽困难患者的抑郁状态进行抑郁量表的检测评估；(2)急性脑梗死中吞咽困难患者发生PSD可能与糖尿病史、吸烟史有关。