肛门腺腺癌伴局部神经内分泌表达1例

余求祥，智从从，来丽霞，石玉迎，贾兰斯，李 辉

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

患者男性，42岁，2018年6月20日主因肛门疼痛半年伴间断鲜血便3个月入院，否认大便习惯及性状改变，否认肛瘘病史，自发病以来体重无明显变化。专科查体（截石位）:肛缘10点位可见1cm×0.5cm溃烂，表面不平伴肉芽状凸起增生，质脆易出血，病灶齿线附近黏膜轻度糜烂；指诊溃疡处为质韧硬肿块，肿块大致椭圆形，近心端位于齿线附近，肠腔未及其他肿物，未发现肛瘘表现。12点内痔隆起。双侧腹股沟未及肿大淋巴结。实验室检查:CEA、CA199均阴性，血常规及生化未见明显异常。盆腔MRI未见淋巴结及局部转移。于全麻下行肛门肿物局部扩大切除。标本病理诊断:送检被覆复层扁平上皮的黏膜组织（图1见封三），局部黏膜糜烂伴肉芽组织形成，黏膜固有层及黏膜下层内见异型腺体浸润伴促纤维结缔组织反应（图2见封三），局灶紧邻肛管周围内括约肌，高度疑为恶性上皮性肿瘤（镜下病变范围约1.2cm×0.5cm），双侧断端及基底切缘净。免疫组化结果:CK（AE1/AE3）（+），CK20（-）（图4见封三），CK7（+）（图3见封三），CK5/6（-），CEA（+），CDX-2（散在少数+）（图5见封三），P53（+），Ki67（MIB-1）（约 80%+），P40（-），CA199（部分+），GCDFR-15（-），CD56（-），CgA（-），Syn（局部+）（图6见封三），PSA（-）。结合免疫组化结果，考虑为肛管肛门腺来源的腺癌，伴局部神经内分泌表达。

图1 （HE×100）粘膜面被覆正常复层扁平上皮。

图2 （HE×200）粘膜下层见浸润的小腺管，没有明显黏液分泌，部分腺管不规则，呈角状。

图5 CDX-2染色阴性（×200）。

图6 Syn染色部分阳性（×200）。

讨论（1）临床特点:肛门腺腺癌极其少见，是指原发于肛门腺的腺癌，与肛管腺癌不是同一概念，后者包括起源于直肠黏膜、肛门腺及肛瘘瘘管的腺癌，肛管腺癌占肛管癌的20%，肛门腺腺癌又是肛管腺癌中发病率最低的[1]，由于病例罕见，所以与之相关的文献主要是病例报告。

文献报道肛门腺腺癌以男性发病为主，Hobbs等[2]筛选出14例有完整临床表现、组织病理和免疫组化资料的潜在肛门腺腺癌病例，其中7例符合WHO肛门腺腺癌诊断标准，男女为6:1，病人平均年龄66岁。

相关报道都表明，该病的临床表现主要是肛门疼痛、直肠出血和肛周肿块。Abel等[3]观察的52例病例肛门疼痛30例（57.7%），直肠出血 21例（40.4%）和肛周肿块 19例（36.5%），其中肛门疼痛合并直肠出血最为常见（17.3%），肛门疼痛合并肛周肿块次之（13.5%），而3种症状同时出现者占7.7%。发病部位最常见于肛周后部，此调查中有19例，而8例位于前部，15例位于左或右侧。53.8%的患者伴有肛瘘，且在男性患者中发生率较高；13.5%的患者诊断时已发生腹股沟淋巴结、盆腔淋巴结或肝转移。本例患者起始症状为肛门疼痛，随后伴随出现鲜血便，与文献报道相同。

（2）病理学特点:WHO肛门腺腺癌的诊断标准强调组织发生的界定，同时又解释很少有病例在肿瘤和肛门腺腺管上皮之间存在连续性，而表现出肿瘤起源于肛腺的有力证据[3]。因此关于肛门腺腺癌的诊断，Hobbs等[2]建议用具有较少限制性的描述性形态学标准，即肿瘤小腺体和小腺管向肛门腺分化或似肛门腺，并总结说，即使使用这样宽松的标准，肛门腺腺癌也是非常罕见的。

（3）免疫组化:本例 CK7阳性、CK20阴性，同文献报道相符，而且CDX2散在少数阳性，可进一步排除直肠型腺癌；CEA、P53阳性、CA199部分阳性示肿瘤性腺管周围有纤维组织反应性增生，可以把肿瘤性小腺管与正常的肛门腺鉴别开来；Ki-67约80%阳性，提示恶性度高；Syn局部阳性提示局部神经内分泌表达；P40、GCDFP15阴性排除肛管皮肤鳞癌和肛周Paget病；PSA阴性排除了转移性前列腺癌的可能。

（4）鉴别诊断:肛门腺腺癌因临床表现无特异性，肿瘤细胞呈小管状结构，异型性小，难以与正常的肛门腺鉴别，易误诊为良性；或被误诊为转移性胃肠道腺癌和起源于瘘管的肿瘤。需鉴别的疾病[4]:①直肠型腺癌:黏膜层无正常直肠型黏膜。免疫组化肿瘤细胞CK20和CDX2阳性、CK7常阴性。②肛门直肠瘘内腺癌:常为分化较好的黏液腺癌。肛门腺腺癌呈小管状结构，管腔内很少有黏液分泌物，无粘液池。③前列腺转移癌:其镜下生长方式酷似肛门腺腺癌，结合临床前列腺检查和免疫组化（PSA和PAP）有助于鉴别。④子宫内膜异位症:因分化较好的腺管在肌层内浸润性生长，很似子宫内膜异位症，但无子宫内膜间质。女性患者需鉴别。

（5）治疗:肛门腺腺癌的治疗主要是手术治疗。为了切净全部肿瘤、减少局部复发的风险，大部分病例均采用经腹会阴联合切除术（APR）。当能确定肿瘤能切净且不会损伤肛门括约肌时局部切除术也有时采用。Abel等[5]的52例病例报道中，7例（14%）确定转移，65.4%采用APR，17.3%采用局部切除，其中6例治疗失败后进行APR，最终约77%的患者经过APR治疗，53%的患者同时采用了放化疗，但是存活率并没有因辅助放化疗而提高，并且APR与局部切除术在无病生存率上也是相似的。作为第二大样本量（21例）的Jensen等[6]的报道，7例进行APR（5例描述为根治性切除术）且均未接受辅助治疗，9例在初诊时因疾病晚期而接受了姑息治疗，随访过程中仅1例生存。Biggs等[7]报道5例肛门腺腺癌，所有病人采用APR，术后均进行放化疗。Longo等[8，9]认为，根治性APR加术后辅助放化疗是肛管腺癌最理想的治疗方案。

本例患者病变范围小且局限，肿瘤标记物正常，肠镜未见肠腔其他肿物，盆腔核磁显示病变未侵及肌层，结合患者的意愿，于全麻下行局部扩大切除术，术后伤口恢复良好，肛门功能正常，术后随访未见复发及转移。