短期强化饮水联合水化在预防冠脉介入术后造影剂肾损伤方面的临床应用和护理

崇云红 张荣生

文章编号：WHR2018072022

【摘 要】 目的：探讨短期强化饮水联合水化在预防冠状动脉介入术后造影剂肾病（CIN）方面的临床应用和护理价值。方法：前瞻性纳入2016年1月至2018年5月40例经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，依据预防措施分为饮水联合水化组、水化组，分别观察和记录两组患者术前、术后3h、48h及7d血清微量蛋白及血肌酐（Scr）。结果：饮水联合水化组、水化组两组病人术前、术后3h、48h及7d血清微量蛋白及Scr分析，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：短期强化饮水联合水化有助于减少肾小球滤过功能的损伤，可用于临床预防冠脉介入术后造影剂肾病的发生。

【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗;造影剂;肾损伤

随着医疗技术快速发展，造影检查在临床诊治过程中亦较为广泛应用。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是一种利用心血管导管技术以疏通发生狭窄或闭塞的冠状动脉血管的诊疗方法，用以改善心肌血流灌注，目前被临床广泛应用于冠心病的治疗。由于PCI使用的造影剂自身属性及细胞毒性，容易引发患者肾脏缺血缺氧及细胞损伤，导致肾功能障碍[1]，将造影剂使用后Scr升高25%定义为造影剂肾病（contrast induced nephrapathy，CIN），其是碘化造影劑使用后的严重并发症，也是医源性急性肾衰竭的第三大临床病因[2]，目前临床实际工作中水化治疗是预防和治疗造影剂肾病的有效方法，其包括饮水、静脉补液，本研究主要是分析短期强化饮水联合静脉补液在预防冠脉介入术后造影剂肾病方面的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至2018年5月于本院进行PCI手术的患者40例，造影剂用量为50～150mL。其中男性23例，女性17例，年龄42～80岁，平均62.5岁。两组患者在年龄、性别以及疾病差异方面无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入组标准：1）行PCI术应用造影剂患者;2）年龄为18～80岁;3）无造影剂过敏史。排除标准：1）术前有严重肾功能不全患者，肾小球滤过率（GFR<30mL/min或1周内Scr>10%）;2）严重心功能不全患者;3）无法遵医嘱行饮水者。该研究已得到本院伦理委员会批准。

1.2 方法

统一使用碘造影剂为碘海醇或碘克沙醇（扬子江药业集团，国药准字：H10970326）。对照组行常规静脉水化治疗，即术前术后12h内最少静滴2000mL 0.9%的氯化钠溶液生理盐水[3]，观察组采用短期强化饮水联合水化治疗，术后3h内饮水500mL，24h内饮水1000mL以上，水化方案采用补液量是1.0～1.5mL/kg·h，对照组进行常规静脉水化治疗，即0.9%氯化钠注射液以1mL/kg·h计，造影前滴注12h，并继续维持补液至造影剂使用后12h，补液量共计1500～2000mL左右;观察组采用短期强化饮水联合静脉水化治疗，0.9%氯化钠注射液以1mL/kg·h计，造影前滴注6～12h，并继续维持补液至造影剂使用后6～12h，补液量共计1000mL左右，同时要求患者术后3h内饮水500mL，24h内饮水1000～2000mL左右。

1.3 观察指标

记录病人术前、术后3h、48h及7d血清微量蛋白及血肌酐（Serumcreatinine Scr），并观察有无饱胀、恶心、呕吐等胃部不适症状。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以平均数±标准差来表示，采用重复测量方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组病人血清微量蛋白比较情况见表1，两组病人血清肌酐比较情况见表2。

表1所见，经重复测量方差分析后，球形检验P=0.557，说明重复测量数据之间不存在相关性，呈对称分布，因此采用组内效应检验，测量数据符合Huynh-Feldt条件，单组内比较（F=0.425，P=0.736），即观察组及对照组组内术前、术后3h，术后48h，术后7d之间没有显著性差异。组间比较（F=0.125，P=0.945），即观察组及对照组组间术前、术后3h，术后48h，术后7d之间没有显著性差异。

表2所见，经重复测量方差分析后，球形检验P=0.379，说明重复测量数据之间不存在相关节性，呈对称分布，因此采用组内效应检验，测量数据符合Huynh-Feldt条件，单组内比较（F=0.835，P=0.477），即观察组及对照组组内术前、术后3h，术后48h，术后7d之间没有显著性差异。组间比较（F=0.067，P=0.977），即观察组及对照组组间术前、术后3h，术后48h，术后7天之间没有显著性差异。

3 讨论

随着影像介入学的快速发展，PCI已广泛应用于冠心病的临床诊断及治疗，随着介入诊疗患者的增加，造影剂肾病的发生率亦随之升高[4]。有研究发现年龄、糖尿病、肾功能不全及造影剂的用量是CIN发生的危险因素[5]。造影剂对肾脏的损害属于物理-化学反应，与造影剂使用的剂量有直接相关性，除此之外，临床尤其需要关注患者是否为高龄、低体质量、女性，是否有高血压、糖尿病、肾功能不全、心功能不全等病史。由于含碘造影剂能够诱导肾脏小管上皮细胞发生坏死[6]，引发严重的术后并发症、加大治疗风险，因此早期针对造影剂肾病的发生采取预防措施显得尤为重要。

术前通常由责任护士通过良好的沟通完成患者肝肾功能及其他高危因素的评估，告知患者及家属手术的目的、可能出现的并发症，让其了解水化的意义，提高治疗的依从性。冠脉介入前后临床多采用静脉扩容方法预防CIN的发生，即通过PCI术前术后12h内至少静脉滴注2000mL 0.9%的氯化钠溶液的预防措施，这一水化疗法是公认的效果最为显著的预防措施[7]。静脉扩容、水化疗法利用增加患者尿量、以防止造影剂在肾小管内引发阻塞，同时通过降低血液中造影剂的浓度，降低其对肾脏细胞的毒性作用，亦可防止造影剂渗透性利尿而导致的脱水[8]。由于目前PCI诊疗过程中，心功能不全、高龄的患者比例较高，大剂量的静脉扩容治疗有加重心衰的风险，同时引发医疗资源的浪费，目前更加简便的预防措施就是口服水化治疗，有较多研究发现短期强化饮水对于预防冠状动脉介入术后造影剂肾病有较好的预防效果[9]。通过强化口服饮水与静脉扩容预防肾功能损害效果差异无明显统计学意义，既往研究亦认为口服饮水方法相对易于控制、成本低廉，对于血流影响力更小，有利于在门诊及较小剂量造影剂使用中开展[10]。

短期强化饮水治疗机制为通过增加水分摄入，以减低肾脏小管内造影剂的黏度，通过增加血流量减少因造影剂引发的血浆渗透压的升高，同时还可以纠正患者可能存在的隐性脱水、对抗RAAS系统的作用。术后护理人员仍需严密观察患者情况，准确记录口服水化的时间及出入量，做好巡视工作，对患者不适症状需及时上报并处理。

综上所述，通过分析短期强化饮水联合水化对预防CIN的效果得出：两组患者在术后3h、48h及7d血清微量蛋白与Scr水平与对照组相仿，差异无统计学意义（P>0.05）。短期强化饮水联合水化可用于临床预防冠脉介入术后造影剂肾病的发生。

参考文献

[1] 黄帆，陈波.造影剂肾病发病机制及治疗的研究进展[J].医学综述，2017，23（14）：2814-2818.

[2] 朱润章，郝丽，王德光，等.造影剂早期肾损伤的诊断及水化治疗的防护作用[J].中华肾脏病杂志，2014，30（01）：24-28.

[3] 翟永新，伍敏宜.水化治疗对老年患者冠状动脉介入诊疗术后肾功能的影响[J].中国医药科学，2015，05（02）：183-185.

[4] 秦艳，顾娜.70岁以上冠心病患者造影剂肾病发病率及危险因素分析[J].中国现代药物应用，2016，10（11）：70-71.

[5] 张园，陆欣.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析[J].医学临床研究，2016，33（05）：969-971.

[6] 關晓凤，陈清洁，尹文俊，等.含碘造影剂对人肾小管上皮细胞坏死的诱导作用[J].中国临床药理学杂志，2017，33（03）：248-250.

[7] Balemans C E，Reichert L J，van Schelven B I，et al.Epidemiology of contrast material-induced nephropathy in the era of hydration[J].Radiology，2012，263（03）：706-713.

[8] 鲍文芳，方路，施映枫，等.造影剂肾病的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2016，17（03）：277-280.

[9] 戴丽群.短期强化饮水预防冠状动脉介入术后造影剂相关肾损伤的效果观察[J].护理研究2016.30（02）：635-663.

[10]邬文敏，包忠武，肖萍.冠脉造影术后造影剂肾病与术后饮水量的相关性分析[J].安徽预防医学杂志.2017.23（03）：215-217.