集团化医院内部控制困境及破解之道

王碧瑜

摘要：内部控制是医院管理的重要内容，内部控制的质量在很大程度上决定了医院的发展前途，但当前，很多医院尤其是集团化医院却因规模庞大、事项繁杂而在内部控制方面存在较多掣肘，制约了医院的进一步发展。基于此，本文就集团化医院内部控制的特征、困境进行分析，然后提出几点对策建议，希望能促进集团化医院内部控制水平的不断提升，促进集团化医院的健康发展，并创造更多的经济效益和社会效益。

关键词：集团化医院;内部控制;医院管理;医疗风险

受历史因素的影响，我国的民营医院起步较晚，发展规模也很有限，其专业水平、社会信任力也不够好，可以说，企业性质的民营医院在当前还没有形成成熟的治理模式，发展任重道远。同时，目前民营医院也逐渐发展为我国医疗卫生市场中的重要组成部分，更有进一步发展壮大的潜力和趋势，加强对民营医院的管理与内部控制方面的研究，使得民营医院走上健康发展之路，具有非常重要的理论和现实意义。

一、集团化医院内部控制的特征

集团化医院内部控制信息化趋势突出。信息技术的发展极大地提升了集团化医院内部控制的效率，但也使信息风险的危害進一步加大。集团化医院随着经营规模的扩大，各种管控事项越来越多，人工和手动进行管理的压力越来越大，依靠信息系统进行内部控制与管理成为集团化医院的必然选择。因此集团化医院普遍应用了会计核算、业务集成等系统，并对业务系统和财务系绝芯左行二次开发，建立数据传递接口，提高财务对业务的监督。集团化医院要想力仍虽内部控制，就必须立足于自身规模大、业务广、流程杂的班见伏，采用信息化手段对各有业务进行集中整合，增强集团运作效率。

财务的集中管控是集团化医院的另一重要特征，集团化医院普遍实行财务工作的“五统一管理”：人员统一、制度统一、资金统一、投融资统一、业务统一，整合财务管理流程，统一与共享财务数据，使得资源在集团层面得到最优配置，实现了控制的集中化，大大降低了财务决策的风险，最大化地发挥集团化医院的优势。

二、集团化医院内部控制的困境

（1）组织结构不完善

我国的民营医院起步较晚，发展规模也很有限，组织架构等方面主要参考公立医院的“院长负责制”模式。这在一定程度上促进了民营医院的规范发展，但是也存在一些弊端。医院的大部分管理层是医学出身，坚持以医为主的管理理念，精通医学知识但对内部控制的作用认识不够。一旦管理层对内部控制作用的认识不足，内部控制很难真正落实到位。因此，“院长负责制”模式不能完全适应当前市场经济的需求，导致较低的运行效率。尤其在集团化医院中，对于分子医院的管理和控制上，缺乏完善的体系。分子院充分的独立性可能使得母子医院之间貌合神离的情况发生，不利于集团统一管理。

（2）医疗成本控制不佳

成本核算历来是各个企业的难点，也是财务核算的重中之重。医院的成本核算与管理体系的建设健全对医院成本管理的质量有直接影响。

目前，医院集团的成本管理体系的缺陷主要体现在：一是，财务人员素质参差不齐。由于集团下各分子医院财务人员素质参差不齐，集团缺少对财务人员的统一化培训工作，造成各分子医院间成本费用口径不一致，同一项目的成本费用归集在不同分子医院间会有所不同，影响成本核算的准确性。二是，部分分子医院成本管理工作的深度还有待提高。财务科在医院的成本管理中起着主导作用，各分子医院财务人员对医院业务掌握不深，无法有效深入业务，加强成本控制，从而造成集团成本控制工作仅限于财务科及财务人员上，无法从根源控制成本，成本管理体系无法有效执行，使得实际成本管理工作的效率低下。

（3）信息沟通渠道不畅

集团化医院规模大，部门、科室多，信息传递是医院管理的薄弱环节，尤其是横向信息传递弱化，由于HIS系统的封闭性，造成各院之间信息传递阻碍较多，当前，集团化医院的诊疗具有很强的综合性，各分子医院间医疗团队技术水平不一致，个别病例需要在多方进行会诊，在信息传递受阻的情况下就需要各专家乘车赶到某分子医院。因此，信息传递的不畅导致集团化医院内部管理效率的提升日王有很大空间。

（4）专项监督不到位

首先，集团化医院的财务监督、采购监督是各医院集团普遍比较重视的地方，但针对医疗专项的监督却存在缺位现象。诊疗活动是产生医疗风险的高危环节，监督缺位或者监督力度不够，没有落到实处，就有可能引起医务人员失误、产生医疗纠纷等问题。

其次，集团化医院每天都会产生大量文件，签订各种合同，但相关人员对合同的审查却不够严格，这主要表现在以几个方面：一是合同签订不及时、不规范，部分项目存在先实施、后补签合同的现象，也有的合同存在签字不完整、签订日期缺失等现象。二是合同内容条款不全，甚至实质性内容缺失，或是与实际情况不符。三是合同执行不严格，提蔺施戈延后支乖！合同款。

再次，集团化医院重要的一个特征就是不断投资新医院，不断扩张，但是不少集团化医院扩张较为盲目和随意，投资前没有进行科学决策，缺乏有效的控制手段来把控项目投资风险，在投资后又缺乏有效的管控措施，导致投资的项目往往运营不佳陷于亏损的境地，不能为集团带来效益反而成为医院进一步发展的掣肘。

三、集团化医院内部控制的优化策略

（1）建立科学的医院集团组织架构

要破除“院长负责制”的弊端，就必须建立科学的法人治理结构，界定所有者、管理者的职责权限，围绕审计委员会，根据国家有关法律法规和企业章程，建立规范的公司治理结构和议事规则，明确决策、执行、监督等方面的职责权限，形成科学有效的职责分工和制衡机制，营造良好的集团内部环境。

以下是常见的医院集团组织结构图：

董事会制度是医院集团法人治理结构的重要组成部分，董事会领导下的院长负责制是医院法人治理结构的体制的具体表现形式。尤其是集团下的各个分子医院，可以实行集团总院统一领导下的院长负责制。医院的主要收入为诊疗和药品收入，从服务业的角度出发，医护人员为医院的业务人员或者销售人员，因此应当同财务部、人力资源部、采购部等有机结合，共同构成医院法人治理结构。

同时，随着医院的发展和壮大，分院数量逐渐增加，人员和成本也显著上升，组织架构中必须加入风险管理的要素。否则，风险得不到控制，法人治理结构也得不到保障。

（2）建立健全成本控制体系

首先，要加强成本核算基础工作，提高成本核算准确性。集团应采用作业成本法建立成本核算模板，由于集团内每家医院的具体情况不太一样，需要每家医院在成本核算统一模版上进行属地化的改进，以符合当地医院实际情况。加强对财务人员的培训工作，尤其是医院业务方面，使得财务人员对成本核算的理解更为深刻，提高成本分析的精准度。

其次，在全员范围灌输成本控制的理念，让所有员工认识到成本控制不仅仅是某些部门某些个人的事情。同时，建立成本控制激励制度，鼓励大家努力控制成本。

再次，建立耗材集中采购制度，寻找最具性价比的耗材，集团范围内统一采购，增加议价能力，降低耗材成本。

（3）健全信息沟通传递系统

集团化医院的信息沟通系统包括两部分，即单个医院内部的纵向信息沟通与集团各子医院间、子医院与集团总部间的横向信息沟通。

首先，要鼓励医院内部各部门之间的内部信息沟通，对内部员工表现出的建言献策等积极向上级反映的行为给予奖励，形成上下级之间流畅沟通的氛围。建立学习小组，使各科室人员集中开展交流，增强员工的团结协作能力。对于特殊事情建立直接对话医院管理层的通道。

其次，应当利用计算机信息技术等促进信息的集成与共享，充分发挥计算机信息技术等在信息与沟通中的作用。要加强集团下各分子医院之间的信息连通，使得患者信息得以共享，甚至让各分子医院的专家直接在本院对其他院区的患者的情况进行会诊，增强就诊效率，降低诊疗成本，并使得医疗技术在集团层面得到共享。

（4）建立专项监督机制，强化监督管理

集团化医院的内部监督分为日常监督和特殊监督，将风险较大的经常性领域形成日常监督机制，纳入日常管理范围，特殊领域实行特殊监督。

针对医疗风险，建立健全覆盖医疗全过程的医疗质量与医疗安全管理制度和医疗质量持续改进方案、制定医疗管理质量指标、考核标准、考核办法和持续改进的措施。对医疗过失行为进行分析、评价，并对相关科室提出持续改进意见。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理和改进的参与力度。制定医疗风险管理方案，制订有针对主要风险相应的制度、流程和应急预案，并严格落实，防范不良事件的發生。

针对经济合同，建立合同考核责任制与奖惩机制，严格执行各项合同管理制度，从管理体制层面加强合同管理。设立合同审批流，对不同类型不同金额的合同设定不同的审批权限，但是无论那种合同必须经财务和法务审批;对于平时在合同签订和履行中存在的问题要全部记录下来并形成合同审核要点，定期对签订合同相关人员进行培训，防止再次发生相同的问题;加强对员工法律常识的培训。

针对投资管理，要建立投资管理制度，对投资项目进行风险评估，采取集体决策联签制度，防止一人决策。如果财务部门和法务部门出具否定意见则项目应予以坚决否定。建立投后管理制度，由专人负责跟踪投资项目的投后管理，除了日常的对子公司的管控外，应定期做投资项目的投资效益分析，包括但不限于现金流、投资收益、社会美誉度、为集团带来的正负面影响等，来评价投资项目。同时，对每个投资项目投资过程中存在的问题均应形成书面的经验总结，将其中的要点及时纳入投前投后管理制度中，这样可以及时堵住管理中的各种漏洞，将风险降到最低。

四、结语

总而言之，集团化医院的内部控制较为复杂，相关人员应从全局出发，统筹考虑，多层次人手制定集团化医院的内控措施，促进医院的持续健康发展。

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