4R随访管理在居家腹膜透析患者三元联动延续护理中的应用

胡艳华　黄丽筠　魏萍

[摘要] 目的 探讨基于三元联动延续护理的4R随访管理模式在居家腹膜透析患者中的应用效果。方法 选取2017年2月—2018年5月该院肾内科就诊的126例居家腹膜透析的患者作为研究对象，随机分为对照组（63例）和观察组（63例），分别实施为其6个月的三元联动延续护理和基于三元联动延续护理的4R随访管理。结果 ①6个月的随访管理后，观察组患者RAAQ、RABQ、MMAS-8量表得分均较之前显著上升且显著高于对照组（P<0.05）。②接受6个月的随访管理后，观察组患者临床状态、营养状态和溶质清除情况的透析充分率均高于对照组（P<0.05）。结论 基于三元联动延续护理的4R随访管理可以基本满足可居家腹膜透析患者的延续护理需求，有助于保持患者的治疗依从性、提高腹膜透析的效果，值得临床推广。

[关键词] 尿毒症;腹膜透析;居家患者;随访管理;4R模式;延续性护理

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（a）-0085-02

4R模式即将角色（role）、反应（reaction）、关系（relationship）、资源（resource）贯穿于管理工作中，可用于个体化干预、家庭治疗、社区治疗中，有助于院外延续性护理的实施[1]。该次研究以于2017年2月—2018年5月该院就诊的126例居家腹膜透析患者作为研究对象，利用医院-社区-家庭三元联动延续护理平台，实施4R模式随访管理，效果满意，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该院肾内科就诊的终末期肾且居家腹膜透析的患者作为研究对象。纳入标准：①符合在末期肾病的诊断标准和腹膜透析的指征;②年龄>18周岁;③预计在在观察期间可以进行规律、连续的不卧床腹膜透析;④知情同意，自愿参加。排除标准：①其他重大疾病（肿瘤、重症感染、重要器官功能衰竭、重度痴呆等）终末期或进展期;②精神状态和认知功能不足以配合干预措施者;③接受血液透析或肾移植者。符合纳入和排除标准的共计126例;平均年龄（45.6±4.8）岁，男77例，女49例，病程1～15年，平均病程（5.2±2.5）年，慢性肾小球肾炎57例、原发性肾病18例、高血压肾病39例、糖尿病肾病者18例。随机分为对照组（63例）和观察组（63例），两组患者一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1 对照组护理方法  利用医院-社区-家庭三元联动延续护理平台，在对照组患者中实施三元联动延续护理，包括多平台共享患者病历信息、就诊时调查患者延续性护理需求、医院-社区平台及时发布延续护理动态公告、共识护理团队专家信息便于患者咨询、上级医院远程护理门诊或会诊、建立护患微信群或微信平台、微信群内更新健康知识、医院-社区双向联动培训等[2]。

1.2.2 观察组护理方法  在三元联动延续护理的基础之上，额外对观察组患者实施4R 随访管理，包括：①准备阶段。利用护理平台优势和模块功能，建立包括专科护士、社区护士、社区医务人员在内的随访管理小组，并通过医院-社区双向联动培训完善好对小组成员的培训。之后社区医务人员负责对患者的随访、协调组织工作;专科护士负责对患者的自我管理教育和跟踪评价护理效果[3]。②评估阶段。通过护理平台的资料共享功能，了解患者信息，并预设访谈提纲，采取当面访谈的方式，调查患者对延续性护理服务的需求，评估患者的生理、心理、社会功能，在交流过程中对患者予以心理疏导并诱导患者主动参与管理讨论和自我决定，制定护理目标[4]。③介入阶段。充分发挥门诊、家庭、电话、团体随访4 种形式随访的作用。以布置作业的形式诱导患者在家庭中自觉完善自我管理行为;利用平台的动态公告和知识库模块功能，为患者在线提供解决问题的新方法和自我管理的新经验，提高患者自我管理能力;个人访谈中，诱导患者充分放松、甩开思想包袱、进入角色并毫无保留地提供真实信息;团体随访中通过场景设计，反映患者的共性问题，并鼓励患者进行体验、感知和反馈反应。

1.2.3 观察指标  两组患者均接受为期6个月的延续性护理和随访管理，比较两组患者管理前后的用药依从性、腹膜透析充分性、饮食依从性等指标变化情况。

1.3  观察量表

（1）用药依从性：应用Morisky服药依从性问卷（MMAS-8）（中文版）进行评价，1～7项为是非题，答是得1分，第5项反向计分，第8项按照符合程度评0～1分，得分越高提示用药依从性越好。

（2）肾脏病饮食依从性量表，分为依从态度和依从行为两大维度（分别以态度量表RAAQ和行为量表RABQ评价），其下又分为9个小维度和51个条目，得分越高提示饮食依从性越好。

（3）腹膜透析充分性的智能评价量表，包括：①临床状态：29分以上为透析充分;②营养状态：1分为透析充分;③溶质清除状况：尿素清除指数（Kt/V）>1.7且肌酐清除率（Ccr）>50 以上为透析充分。

1.4  统计方法

数据导入SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。所有计量资料均以均数±标准差表示;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;两组间的计量资料（x±s）采用t检验，所有统计数据均行双侧检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者前后用药、饮食依从性的比较

具体结果如表1所示，可见管理开始前，兩组患者的用药、饮食依从性差别不大;接受6个月的随访管理后，观察组患者RAAQ、RABQ、MMAS-8量表得分均较之前显著上升（P<0.05）且显著高于对照组。

2.2  患者腹膜透析充分性的比较

具体结果如表2所示，可见，接受6个月的随访管理后，观察组患者临床状态、营养状态和溶质清除情况的透析充分率均高于对照组（P<0.05）。

3  讨论

腹膜透析是近年来逐渐盛行的肾脏替代治疗方法之一，相较于血液透析，其具有操作方便、可居家完成透析等优点[5]。但在大部分居家腹膜透析患者中，护理服务没有及时到位，往往由患者或家属独立完成操作，缺乏医护人员的监督管理与随访互动，不利于患者坚持良好的治疗依从性[6]。三元联动延续护理是通过建立共享的信息化平台，促进了专科医院、社区医院和患者家庭之间的三方联动，具有成本低廉、方便快捷等优势，在院外延续性护理中的应用日益广泛[7]。4R 模式即将角色（role）、反应（reaction）、关系（relationship）、资源（resource）贯穿于管理工作中，可用于个体化干预、家庭治疗、社区治疗中，有助于院外延续性护理的实施。

该次研究中，在126例居家腹膜透析中实施了三元联动延续护理，并在其中63例患者中应用了基于4R模式的随访管理，通过准备、评估、介入3个阶段的随访管理，成功地解决了居家腹膜透析患者的大部分问题，取得了良好的效果，使患者饮食、用药依从性和居家腹膜透析的效果都得到了明显提高，与一些其他类似研究结论大致相似[8]。

综上所述，基于三元联动延续护理的4R随访管理可以基本满足可居家腹膜透析患者的延续护理需求，有助于保持患者的治疗依从性、提高腹膜透析的效果，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  孙淑娟.格列美脲与二甲双胍治疗2型糖尿病的临床观察[J].吉林医学，2014，35（5）：948-949.

[2]  龚燕平，李春霖.老年2型糖尿病不同降糖药物应用及特点[J].中国实用内科杂志，2011，31（8）：581-583.

[3]  朱柏乐.格列美脲与二甲双胍联合对于2型糖尿病患者游离脂肪酸与胰岛素抵抗的影响[J].海南医学院学报，2015， 21（3）：360-361，365.

[4]  程静.4R随访管理在居家腹膜透析患者三元联动延续护理中的应用[J].全科医学临床与教育，2018（1）：107-110.

[5]  黄丽筠，吕佳檬，胡艳华.居家腹膜透析患者的延续护理服務[J].健康之路，2017（3）：184-185.

[6]  徐春华，廖玉梅，高敏，等.精细化管理在腹膜透析患者护理中的应用[J].罕少疾病杂志，2016，23（4）：36-37.

[7]  马晓娜，范凤燕，刘霞，等.延续护理对居家腹膜透析患者营养状态的影响[J].心理医生，2016，22（11）：192-193.

[8]  姚玲芝，董红敏，金秀芳.分层管理在腹膜透析患者随访中的应用[J].中医药管理杂志，2018（2）：31-32.