冠状动脉造影经鼻烟壶区动脉和经桡动脉穿刺途径的对比研究

曹俊雄 陈翔 吴丹宁 朱志军

相对于经股动脉途径冠状动脉介入治疗，经桡动脉途径具有患者术后无需卧床、术后出血并发症少，目前已成为冠状动脉介入手术的常规使用路径。但是，桡动脉穿刺途径也并非没有缺点，比如，多次经桡动脉介入手术易出现桡动脉闭塞并发症；桡动脉易出现痉挛而导致穿刺失败；桡动脉穿刺术后压迫不当出现血肿并发症可能造成严重后果等。近年来，国外有研究证实经解剖学鼻烟壶区远端桡动脉途径行冠状动脉介入同样安全有效，还可以避免桡动脉损伤的并发症[1］。本研究旨在探讨经右侧或左侧远端桡动脉（鼻烟壶区动脉）行冠状动脉造影的可行性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年10月至2018年10月在本院行冠状动脉造影术的患者80例，根据手术方法不同分为观察组和对照组各40例，观察组男23例，女17例，年龄52～76岁，平均65岁；行右侧或左侧解剖学鼻烟壶区远端桡动脉介入途径穿刺。对照组男25例，女15例，年龄51～78岁，平均63岁；行右侧桡动脉常规介入途径穿刺。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 观察组术前触摸患者鼻烟壶区，选择鼻烟壶区远端桡动脉搏动较为明显者常规行右侧鼻烟壶区远端桡动脉穿刺，右侧桡动脉穿刺失败者选择经左侧鼻烟壶区远端桡动脉穿刺。“解剖学鼻烟壶区”是指拇长展肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的三角形的一个凹陷区，在鼻烟壶区可触摸远端桡动脉搏动。常规消毒患者前臂手背和手掌，术中嘱患者首先把拇指握于掌心内，使鼻烟壶区变平坦，有助于触摸到动脉搏动，利于穿刺。在解剖学鼻烟壶区触摸远端桡动脉搏动，使用美国Cordis公司的桡动脉穿刺针（21G空心穿刺钢针）穿刺，在钢针穿透血管前壁见血回喷后，送入配套导丝，退出钢针，沿导丝送入6F Cordis动脉鞘管。成功后常规经鞘管注入肝素3 000U、硝酸甘油200μg。经鞘管送入5F TIG导管（日本Terumo公司）完成左右冠状动脉造影。完成造影术后拔除动脉鞘管后采用纱布局部加压固定。对照组按常规选择右侧桡动脉掌横纹下2～3cm桡动脉搏动最强点处为穿刺点，采取Seldinger法行桡动脉穿刺，置入6F桡动脉鞘管（日本Terumo公司）并完成后续冠状动脉介入操作。术后拔除桡动脉鞘管，使用桡动脉压迫器压迫止血。两组均在术后2h减压检查是否继续出血，无出血则彻底去除压迫物；若出血则再次纱布加压固定或压迫器气囊内充气加压，以后每60min检查一次，直到不再出血为止去除压迫物。

1.2.2 观察指标 比较两组动脉穿刺成功率、局部穿刺点并发症发生率、完成造影手术时间及术后压迫止血时间。

1.3 统计学处理 采用SAS9.1统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者穿刺成功率、术后并发症、手术时间及压迫止血时间比较 见表1。

由表1可见，观察组穿刺成功率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组穿刺失败的原因为穿刺不成功2例，穿刺成功后无法置入鞘管3例，患者局部血管痉挛导致导管无法操作1例。对照组出现术后血肿1例、局部压迫性张力性水泡1例、桡动脉闭塞1例。观察组较对照组手术时间更长，但术后压迫时间较对照组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者穿刺成功率、术后并发症、手术时间及压迫止血时间比较

3 讨论

在1982年Pyles等[2］首次介绍了行解剖学鼻烟壶区远端桡动脉置管术的成功经验。此后，国外多项研究均证实了经鼻烟壶区远端桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的可行性和安全性[1-3］。近年来，我国一些大的心血管中心也陆续开展了相关研究，并证实了其有一定的优点和局限性。本研究显示，经左手解剖学鼻烟壶区远端桡动脉途径行冠状动脉造影和介入治疗与传统常规右桡动脉途径手术相比，在桡动脉置管成功率、手术并发症方面差异无统计学意义，手术操作时间上桡动脉穿刺途径更具优势，但在术后压迫止血时间方面，鼻烟壶区途径有显著优势，压迫止血时间大大缩短。

经远端鼻烟壶区桡动脉穿刺途径介入手术最大的优点在于不损伤桡动脉。目前临床上经桡动脉途径冠状动脉介入手术已非常成熟，大部分可以安全完成手术[4］。桡动脉闭塞是经桡动脉介入术后最常见的并发症，早期研究表明经桡动脉介入术后桡动脉闭塞的发生率高达30%[5］。随着此项技术的普及和提高，桡动脉闭塞的发生率大为减少。但部分患者因为冠状动脉病变严重，需要多次行造影和介入治疗，这样桡动脉闭塞并发症的发生率明显上升。由于手部血供丰富，多数桡动脉闭塞患者没有明显临床症状。出现的症状主要有局部疼痛和感觉异常，通常不伴有远端缺血，但可能影响患者手部功能[6］。而经远端鼻烟壶区桡动脉穿刺途径则并发症极少，因为穿刺点远离桡动脉，所以不会出现桡动脉损伤，即使出现鼻烟壶区动脉闭塞，远端手部还可以由掌浅弓继续提供供血，不会引起手部缺血并发症的发生。本研究中观察组无一例患者出现桡动脉损伤，而对照组出现1例术后桡动脉闭塞。

常规经桡动脉穿刺介入术的并发症还包括压迫点张力性水泡、桡动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤等。由于术后压迫时间较长，压迫点张力性水泡为常见的并发症，但如果出现水泡破溃则可能引发感染。而经远端鼻烟壶区桡动脉途径术后压迫止血比较简单，因为血管较细且更加表浅，术后压迫1～2h即可，且压迫力量无需很大，通常不会出现局部出血。另外，我们使用的是纱布包扎压迫法，压迫力量更加均匀，术后无一例出血或张力性水泡并发症发生。局部血肿和假性动脉瘤的并发症在本研究中均未出现。由于经远端鼻烟壶区桡动脉途径术后并发症的可能性大为减少，这也为单纯造影的患者实施日间病房制度创造了条件，本中心已开展了单纯造影的患者当天出入院模式，大大方便了患者。

经远端鼻烟壶区桡动脉途径穿刺成功率要明显低于经桡动脉。因为鼻烟壶区桡动脉比桡动脉血管细小，这是导致鼻烟壶穿刺失败的最主要原因。另外，经桡动脉穿刺已开展多年，技术上较成熟，术者经验较为丰富。所以，初学介入的术者不适合开展此项目，应至少具备500例以上桡动脉穿刺经验方可尝试经鼻烟壶区桡动脉穿刺术。

对于如何提高鼻烟壶区桡动脉穿刺成功率，笔者主要有两点体会:第一，选择Cordis的钢针而不是常规桡动脉穿刺使用的泰尔茂公司的套管针。因为鼻烟壶区比较狭小，此处的桡动脉紧贴腕关节，使用套管针往往无法做到透壁，这样很容易出现针尖刺入血管而套管未进入血管，导致穿刺失败。我们早期使用泰尔茂的套管针穿刺失败率很高，后期改用Cordis的钢针后穿刺成功率大大提高。第二，避免选择体重低的女性使用此部位穿刺。低体重的女性鼻烟壶区桡动脉可能很细小，即使穿刺成功也可能无法置入鞘管，导致无法完成介入操作。本研究中有2例低体重的女性患者穿刺置管失败。当然，正确摆放手部位置、局部充分麻醉、术前口含硝酸甘油等常规措施也很重要。

临床上有一部分患者由于右侧桡动脉痉挛、闭塞、畸形等原因导致无法行右侧桡动脉穿刺介入术，此时通常我们会更换为左侧桡动脉穿刺完成介入手术。而经左侧桡动脉途径介入术时最大的问题是术者必须在负重几十斤铅衣的情况下弯腰向前操作导管，不仅增加了医生的负担，也增加了手术难度，并且导致医生更接近机器放射源，接受更大剂量的X线辐射。此时，如果选择穿刺左手鼻烟壶区桡动脉途径，患者左手掌心可舒适的向下放置于自己腹部，医生就可轻松完成导管操作而无需弯腰向前。如果临床上仅行冠状动脉造影的患者，经鼻烟壶区桡动脉途径可置入5F鞘管完成手术，这样对血管的损伤更小。

综上所述，鼻烟壶区远端桡动脉穿刺难度较常规的桡动脉穿刺难度更大，需要一定的学习曲线，所花费的整体操作时间也更长。但其优势也很明显，最主要的优点是避免了桡动脉闭塞并发症的发生和术后恢复更快。目前临床上更多的应用在于在常规右桡动脉穿刺失败的情况下，使用左手鼻烟壶区远端桡动脉途径作为替代途径，患者术后舒适度更高。