滑膜切除对同期双侧全膝关节置换术后失血及功能恢复的影响

付立功 邓玖征 蔡谞 陈连旭

清华大学附属北京清华长庚医院（北京102218）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为退变性的关节疾病，主要以疼痛、晨僵、关节肿胀、压痛、活动障碍等为主要症状，对患者生活质量造成极大影响，严重者可致残。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗晚期膝关节骨性关节炎最为有效的治疗方法，可明显缓解疼痛，恢复膝关节功能[1-2]。滑膜增生是关节置换术中最常见的病理改变，术中是否切除滑膜存在争议[3-6]。本研究对因膝关节骨关节炎于我院行同期双侧膝关节置换手术的62 例患者进行回顾性分析，根据术中是否行滑膜切除将患者分成两组，探讨滑膜切除对同期双侧全膝关节置换术治疗骨性关节炎临床效果的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

2014年11月至2017年12月因原发性膝关节骨关节炎于我院行同期双侧膝关节置换手术的62 例患者。本组患者男性15例，女性47例；年龄54～76岁，平均64岁。排除标准：（1）创伤性关节炎、类风湿性关节炎或其他炎性关节疾病；（2）术前凝血功能异常；（3）近期关节感染；（4）既往膝关节手术史；（5）合并严重内科疾病、恶性肿瘤以及服用激素、免疫抑制剂等疾病史的患者。

根据术中是否行滑膜切除将患者分成两组：实验组为全膝关节置换术同时行滑膜切除术，对照组只行全膝关节置换术。实验组32 例，男10 例，女22 例；年龄62.9 ± 6.1 岁，体重70.4 ± 9.4 kg，身高160.8 ±7.4 cm。对照组30 例，男5 例，女25 例；年龄64.4 ±4.0 岁，体重70.6 ± 11.7 kg，身高157.9 ± 7.4 cm。两组性别（χ2=1.088，P=0.297）、年龄（t=1.176，P=0.245）、体重（t=0.085，P=0.933）、身高（t=—1.452，P=0.153）差异无统计学意义。所有患者术前均对手术方案知情，并签署手术同意书。

1.2 手术方法

所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取平卧位，术前根据患者意愿决定膝关节的手术顺序，于一侧膝关节置换手术结束后评估患者状况，以决定是否继续行另外一侧膝关节置换手术。手术全程均使用下肢止血带。采用膝关节正中切口，髌骨内侧入路，按照常规膝关节置换手术步骤进行手术，实验组于截骨前彻底切除关节内滑膜组织，对照组只切除影响手术操作部位的滑膜组织。两组均不进行髌骨置换，只进行髌骨成形以及髌骨去神经化处理。缝合关节囊后，于关节内注射鸡尾酒50 ml（氨甲环酸10 ml、罗哌卡因10 ml、肾上腺素5滴、生理盐水30 ml）。所有患者均不放引流管。

1.3 镇痛措施

术后所有患者均接受双侧持续股神经阻滞，48 h内按时给予静滴非甾体镇痛药物，48 h 后改为口服非甾体镇痛药物，根据疼痛评分决定是否加用弱阿片类镇痛药物。

1.4 术后处理

术后常规护理，预防性使用抗生素48 h，常规于术后12 h开始使用低分子肝素。术后第1天在医师指导下进行股四头肌收缩、膝关节屈伸等功能锻炼，在患者体能允许情况下，鼓励其尽早下地负重行走。

1.5 出院标准

功能要求：患者可在辅助器帮助下下地活动，关节活动度大于90°，通过康复训练培训可在家自行进行膝关节康复锻炼。伤口恢复情况：伤口I 级愈合，无明显红肿及渗液。无严重手术并发症，如切口感染、假体周围感染、假体松动、下肢深静脉血栓、神经血管损伤等。无严重围手术期合并症，如冠状动脉粥样硬化性心脏病发作、心脏功能衰竭、肺部感染、脑梗塞等。

1.6 术后随访及疗效评价

术后4周、3个月、12个月门诊复诊。分别于术前、术后4 周、术后12 个月对患者进行美国膝关节协会评分（Knee Society Score，KSS）及疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale of pain，VAS），以评估临床效果。KSS 评分包括膝临床评分和功能评分两大部分，膝临床评分包括疼痛、活动度（ROM）和稳定性，满分100分；功能评分包括行走能力和上下楼能力评估，满分100 分。记录手术时间、术中出血量、住院时间。于术前及术后第3 天查血常规，评估术后血色素较术前降低情况。根据Gross[7]和Nadler[8]的方法计算隐性失血量：隐性失血量＝理论失血总量＋输异体血量－显性失血量。理论失血总量=术前血容量×[术前红细胞压积（Hct）－术后红细胞压积（Hct）]/围手术期平均红细胞压积（Hct）。术前血容量=K1×身高（m）3+K2×体重（kg）+K3 （其 中 男 性K1=0.3369，K2=0.0322，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833）。显性失血量＝术中失血量＋术后切口引流量。

1.7 统计学方法

使用SPSS 19.0 软件处理数据，计量资料以±s表示，两组计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均随访12 个月，均无死亡病例，无关节感染或假体松动等并发症。

2.1 围手术期相关指标

两组患者手术时间、术前Hct、术前血色素、术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组输血率明显高于对照组（25% vs.10%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组术后第3 天Hct 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后第3天血色素较术前血色素降低值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组理论失血总量、隐性失血量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组住院时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者术后切口均愈合良好，无深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。

表1 实验组与对照组围手术期相关指标比较

2.2 临床效果评价

两组术后4周及12个月VAS评分、KSS评分（包括临床评分、功能评分）均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间术前、术后4 周及术后12 个月VAS 评分及KSS 评分（包括临床评分、功能评分）差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 实验组与对照组术前及术后VAS评分、KSS评分比较

3 讨论

膝关节置换术是治疗晚期膝关节骨性关节炎最有效的治疗方法，据统计，美国每年有70 万例膝关节置换，到2030年将增长至348万例[9]。虽然膝关节置换术取得了良好的效果，但仍有20%的患者不满意，主要原因是术后仍残留膝关节痛[10]。目前认为关节内软骨下骨、骨膜以及滑膜是引起膝关节疼痛的主要组织结构[11-13]。影像学研究表明，膝关节痛与关节滑膜炎及软骨下骨改变存在强相关性[14-17]。另外在类风湿性关节炎以及其他炎性关节炎患者中，滑膜切除可缓解疼痛，改善膝关节功能[3]。因此有学者认为TKA 主要是针对关节内病变软骨下骨，如果辅助行滑膜切除可有效缓解术后疼痛，进一步提高膝关节功能。但目前部分研究表明TKA 术中行滑膜切除并未提高术后临床效果，相反，其增加了术后出血量[4-6]。因此，在全膝关节置换术治疗骨性关节炎时是否行滑膜切除术仍存在争议。

本研究对实验组及对照组术后4 周、12 个月时VAS评分、KSS临床评分、KSS功能评分进行了评估，结果显示两组评分均较术前明显改善，但两组间评分差异无统计学意义。这表明在同期双膝TKA术中行滑膜切除并未改善术后膝关节疼痛及功能。Zhaoning 等[6]对滑膜切除在TKA 中的作用进行了随机对照研究，结果显示滑膜切除在缓解术后疼痛及改善关节功能方面并未带来任何优势。因此笔者认为，在TKA 治疗骨性关节炎时，与保留滑膜相比，切除滑膜在远期疗效方面并没有优势。

在手术相关指标方面，本研究结果显示，实验组与对照组在手术时间、术中出血方面，差异无统计学意义。滑膜切除操作简单，耗时时间短，因此并未明显延长手术时间。在本研究中所有患者手术全程采用下肢止血带，术中出血均较少，因此滑膜切除未明显增加术中出血量。

关节置换需要广泛软组织剥离及截骨，另外术后给予抗凝治疗，术后创面会产生大量渗血，进入组织间隙和关节腔，导致大量隐性出血。滑膜切除增加了手术创面，理论上会增加术后隐性出血量。王华军等[5]的研究结果显示，滑膜切除增加了单侧TKA 术后隐性出血量。本研究所有患者均为同期双侧膝关节置换，结果同样显示滑膜切除增加了膝关节置换术后隐性出血量。本研究中实验组输血率明显高于对照组（25% vs 10%），但差异无统计学意义。王华军的研究也得到了同样的结果[5]，笔者认为可能与研究的样本量不足有关，因此需要更大样本量的对照研究。

有研究表明同期双膝关节置换患者较分期双膝置换患者失血量多，增加术后输血率[18-19]。滑膜切除会进一步增加同期双膝关节置换患者的失血量，进而增加贫血相关并发症发生率，不利于患者围手术期恢复，增加住院时间。本研究结果显示，实验组住院时间长于对照组，因此笔者认为在行同期双膝关节TKA时，特别是一些相对高龄、体弱以及术前血色素低等对贫血耐受性低的患者，不建议其进行滑膜切除术。但本研究为回顾性研究，缺少严格的客观出院标准，且样本量较小，对结果有一定影响。

综上所述，在行同期双膝关节置换治疗骨性关节炎时，与保留滑膜相比，切除滑膜在缓解术后疼痛及改善膝关节功能方面未带来明显获益，且增加了术后隐性失血量及术后输血率。因此我们不建议对同期双膝TKA患者行滑膜切除，特别是对一些相对高龄、体弱以及术前血色素低等对贫血耐受性低的患者。