长病程前交叉韧带损伤后膝关节继发改变研究

王健 王永健 王海军 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室（北京100191）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament ，ACL）是膝关节重要的稳定结构，其损伤后关节容易前向不稳，出现继发损伤，尤其是半月板和关节软骨损伤[1，2]，因此目前多主张早期手术治疗恢复关节稳定性。目前国内许多患者在ACL 损伤后未能及时就诊，或初次就诊时误诊，造成其伤后很长时间才明确诊断，此时关节内继发损伤已经出现。有些患者早期诊断明确但拒绝手术，也未接受正规保守治疗，其损伤情况接近于自然病程，长病程后关节内的继发损伤对后续治疗产生很大影响，因此需要了解这些长病程ACL 损伤患者的继发损伤特点，以期为治疗提供参考。目前ACL 损伤后的自然转归国内外均缺乏系统研究，并存在争议，通过对这些患者的研究也能了解ACL 损伤的自然转归特点。本研究对病程≥10年的ACL 损伤患者进行回顾性研究，以探讨ACL 损伤患者长期未治疗后关节内的继发改变情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

统计我所膝关节组2013年5 月至2015年12 月ACL 损伤住院患者，对其中损伤病程10年以上的患者进行回顾研究。符合入选标准的ACL 损伤患者共98例，其中男性60 例（61.2%），女性38 例（38.8%）；年龄37.55 ± 6.99（23～49）岁。损伤病程14.04 ± 5.43（10～30）年。

1.2 入选及排除标准

入选标准：ACL 损伤病程≥10年，未经任何手术治疗以及正规保守治疗患者。损伤时间的确定：根据患者膝关节严重损伤的时间来确定，严重损伤为受伤后肿胀时间超过1周的明显外伤。对于患者有多次明显严重外伤的，根据最近一次外伤的时间来判断。如果患者最近一次明显外伤的时间在1 月之内，然而残端大部分吸收的，按上一次受伤时间来判断。

排除标准：（1）年龄≥50 岁；（2）合并其他韧带损伤；（3）双膝前交叉韧带损伤。

1.3 数据采集和分析

对患者ACL 损伤后诊断、治疗及日常体育活动情况进行统计。对术前症状、体征、影像学结果以及关节镜下表现进行研究，以关节镜下表现为标准。术前患者症状包括疼痛、不稳程度、受伤次数、关节有无交锁。通过术前影像学检查对患者膝关节进行退变分级（Kellgren-Lawrence 分级，K-L 分级）[3]，K-L 分级0 级：正常；1级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；2级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；3 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确；4级：大量骨赘形成，关节间隙明显变窄。关节镜下对韧带残端、内外侧半月板损伤情况、关节软骨损伤情况以及髁间窝、髁间棘增生情况进行观察。关节软骨损伤采用国际软骨修复协会（International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society，ICRS）分级[4]，0度：正常；1度：关节软骨表层损伤；2度：损伤未超过软骨厚度的一半；3度：损伤超过软骨厚度一半，但未到软骨下骨；4 度：全层损伤，软骨下骨外露。

2 结果

2.1 患者ACL损伤后诊断、治疗及日常体育活动情况

大多数患者由于术前出现膝关节疼痛及关节交锁来院治疗，其中88 例在此次入院手术治疗前不久（半年内）才明确ACL 损伤。10 例患者第1 次受伤时诊断出ACL 损伤。98例ACL 损伤患者的诊断、治疗及日常体育活动情况见表1。

88 例（89.80%）患者初次受伤时未明确诊断，仅作为普通膝关节损伤处理，直到此次住院前不久才明确诊断，患者均未进行任何正规保守治疗，在此次入院前自觉对生活以及运动影响不大。其中8例患者仅有最初的一次严重扭伤，其余时候未再受伤，包括小的扭伤。这些患者中，有6例患者在第1次外伤后未再参加任何体育活动，2 例平时仍参加篮球运动（之后因为疼痛就诊）。其余80例患者，虽然有多次扭伤，但是损伤休息几天后就有缓解，所以之后也未去医院做进一步检查来明确诊断。36例患者仍坚持剧烈的接触性体育活动（足球或篮球），但运动强度较损伤前有所减少，而且在参加剧烈活动时患膝尽量避免做变向或加速动作。44 例患者日常从事非对抗的体育活动如跑步等，并且随着年龄增大而逐渐减少活动强度。

10 例患者（10.20%）第1 次受伤时诊断出ACL 损伤，但当时不愿手术，此后自行减少活动强度，其中2例未再参加任何体育活动，无再次膝关节扭伤，其余8例患者活动时仍有小的扭伤，肿胀疼痛不明显，休息几天后有好转，未再就诊或接受特殊治疗。此次入院治疗是由于最近出现再次明显外伤（1 月内）、疼痛（1年内）以及交锁（3月内）症状。

表1 98例ACL损伤患者的初次诊断、保守治疗及日常体育活动情况（例数）

2.2 患者入院的主要症状

患者入院的主要症状为膝关节不稳、疼痛及交锁，具体见表2。

表2 98例ACL损伤患者入院的主要症状

2.3 长病程ACL损伤患者影像学及关节镜下表现

ACL 损伤患者90 例（91.84%）存在关节退变，通过影像学X 线片及关节镜观察可及骨赘形成，髁间骨赘增生比例高，86 例（87.76%）髁间棘增生（图1），72 例（73.47%）伴有髁间窝增生（图2），许多患者存在关节间隙明显狭窄（图3）。ACL韧带残端84例（85.71%）完全吸收，4 例（4.08%）粘连于后交叉韧带表面滑膜上，10例（10.20%）粘连于髁间窝外侧壁前方。退变K-L分级结果如表3，平均1.73（0～4）。

表3 长病程ACL损伤患者K-L分级结果

图1 ACL损伤后关节镜下内侧髁间棘及外侧髁间棘均可及明显增生

图2 ACL损伤后关节镜下髁间窝可及明显增生

图3 1例37岁患者，ACL损伤10年，双膝X线片可及损伤侧（左侧）膝关节明显退变，内侧关节间隙明显狭窄

2.4 长病程ACL损伤患者合并半月板损伤情况

合并半月板损伤患者96例（97.96%），内侧半月板损伤90 例（91.84%），外侧半月板损伤58 例（59.18%），其中合并双侧半月板损伤52例（53.06%）；合并内侧半月板桶柄样撕裂22例（22.45%）；合并半月板复合裂64例（65.31%），内侧半月板复合裂（图4）46例（46.94%），外侧半月板复合裂18 例（18.37%）。无合并半月板损伤的2例患者仅从事日常活动，无任何体育活动。

图4 ACL损伤后关节镜下可见内侧半月板复合裂，半月板退变，质地差

2.5 长病程ACL损伤患者关节软骨损伤情况

86 例患者（87.76%）存在关节软骨损伤。12 例患者关节软骨良好，关节镜下关节软骨表面完整光滑；6例患者仅有髌骨局部软化；42 例患者存在软骨2 度损伤，多集中在内髁及髌骨软骨（22例内髁，18例髌骨）；12例存在3度软骨损伤；26例存在4度软骨损伤。具体软骨损伤部位及程度见表4。重度软骨损伤（3 度及以上）38例（38.76%），其中12例存在面积较大的软骨剥脱（这12 例的K-L 评分3～4 级），主要集中在内髁和滑车（图5、图6）。42例主诉疼痛患者中24例存在重度关节软骨损伤（3度及以上），仅有4例无关节软骨损伤。

表4 患者软骨损伤部位及损伤程度（例数）

图5 ACL损伤后内侧间室软骨剥脱

图6 ACL损伤后滑车软骨剥脱

3 讨论

ACL 损伤后的自然转归仍有争议，许多ACL 损伤患者早期确诊后多接受手术治疗，因此很难观察患者损伤之后的长期转归。虽然有国外文献报道未手术前交叉韧带损伤患者的长期随访研究[5，6]，但这些患者都进行保守治疗，包括肌肉训练、活动方式的干预以及定期监测，且都为欧美人群；国内尚缺少ACL损伤后超过10年膝关节继发损伤的研究报道。本研究选取病例是ACL 损伤后病程超过10年的患者，许多患者直到最近才确诊ACL 损伤，即使明确了ACL 损伤的患者也未进行有效的保守治疗，未采取规范的措施，仅仅根据自身情况减少活动量及强度，有的甚至连活动量及强度都未改变，仍坚持接触性体育活动如篮球或足球，均未接受任何正规的保守或手术治疗，这些患者ACL 损伤后情况更接近于自然病程。

这些患者之前未就诊的原因主要有两个方面，第一是初期漏诊。初期漏诊原因与以往基层对前交叉韧带损伤重视不够有关，相关核磁检查也不普及。初期漏诊使患者对日后再次小的扭伤也不在意，而未再继续就诊明确诊断。另一个也是更重要的原因是患者自认为不严重，对日常生活及运动影响不大，其中36 例患者仍参加接触性体育活动（篮球或足球），且没有明显不适，患者在入院前1年自觉对日常生活影响不大。

虽然患者在损伤后至此次观察前大部分时间膝关节症状不明显，但从入院后影像学及关节镜下观察可知其半月板和关节软骨等继发损伤的发生率很高。

本组病例ACL 损伤后合并半月板损伤发生率较高，文献报道急性期合并半月板损伤发生率在50%左右，随着病程延长，半月板损伤发生率会逐渐增加，慢性期半月板损伤发生率可至80%[2，6]。本研究中半月板损伤发生率为97.96%，这与本研究患者病程长，并且未经过任何治疗有关。在本组病例中，内侧半月板损伤的发生率更高，双侧半月板损伤的发生率也高达53.06%；半月板损伤中复合裂的发生率为65.31%，尤其是内侧半月板复合裂占46.94%，内侧半月板桶柄样撕裂占22.45%。许多患者损伤后并无明显症状，但由于膝关节不稳定，半月板逐渐出现损伤或急性期合并损伤的半月板裂口逐步加大而形成提篮损伤或复合损伤，复合裂伤多为层裂加放射状裂，且多伴有退变，组织质地较差，破坏范围大，不适宜缝合[7]。本组病例中还有2 例患者半月板没有损伤，这两名患者仅有最初一次受伤，伤后即停止任何剧烈活动，日常活动也很谨慎，户外活动很少，目前手术原因是因长期无症状忽略了膝关节情况，最近做一次户外体育活动时再次受伤而就诊。从以上情况可知，如果急性期无合并半月板损伤，通过严格的保守治疗可防止半月板继发损伤，但会严重降低生活质量。

ACL 损伤合并关节软骨损伤也备受关注，本组患者重度软骨损伤发生率为38.76%，其中12例存在面积较大的软骨剥脱现象，K-L 分级在3 级和4 级，合并重度骨性关节炎。其余合并关节软骨损伤的患者大多为局限的2 度软骨损伤，此外还有12 例患者无合并软骨损伤。软骨损伤的发生和严重程度影响因素较多，其中ACL损伤后合并半月板损伤是一个重要因素。Neuman 等[6]报道，ACL 损伤后，保守治疗15年后再行半月板切除的35 名患者中，13 人都发生了骨性关节炎，而半月板完好的患者均不合并关节退变。此外，ACL 损伤后关节内生化环境的改变也是造成软骨继发损伤的重要因素[8，9]。

ACL损伤后骨性改变尤其是髁间窝的变化对手术重建有一定的影响，本组患者中髁间窝骨赘形成发生率为73.47%，大部分增生程度不重，并不影响骨道定位，仅有18例患者需要行髁间窝成型。

由于以上继发损伤，尤其是严重的半月板和关节软骨损伤，患者的症状发生了变化。这些长病程患者就诊的最主要症状是活动后疼痛，疼痛的主要原因考虑为重度软骨损伤（24/42），其他为半月板损伤，半月板交锁作为就诊主要症状的比例与不稳相同。本组98例患者早期膝关节无明显症状，随着时间延长，关节内合并损伤造成的影响逐渐表现出来。疼痛的发生并无明显外伤刺激，这也说明ACL损伤后不进行任何治疗，膝关节的继发损伤仍在发生或发展，损伤程度加重后才出现明显症状，但此时继发损伤程度已经很严重，显著影响治疗方案。因此，对于ACL损伤应积极治疗，即使不选择手术，也应当注意运动的调节以及辅助康复治疗来控制继发损伤的发生及加重。

本研究选取患者损伤病程是通过病史来判断的，对ACL 损伤具体时间的估计可能会存在偏差。这些ACL 损伤患者多数在初次损伤时没有明确诊断，也没有核磁检查，其初次损伤时间只能根据患者提供的病史来判断。造成ACL 损伤的动作较剧烈，患者对那次严重膝关节扭伤都有明确的记忆，其后大多数患者虽有反复扭伤，但损伤情况不如第1次严重，一般疼痛肿胀几天（不超过1 周）后就能自行缓解，故这些患者的损伤时间比较准确，但也有少数患者有多次严重扭伤史，这时根据最后一次严重扭伤的时间来判断损伤时间即可避免不符合标准（大于10年）的病例出现，但可能会造成损伤时间不准确或者误排除一些病例。本研究是近期有明显症状后来就诊的患者，仍有许多患者可能并没有明显的症状而未选择就诊，所以观察的这部分人群也不能完全代表所有的ACL损伤患者。

4 总结

前交叉韧带损伤后膝关节继发损伤是持续发生的，随着病程延长不仅影响运动，也影响日常生活，应进行早期诊断和积极治疗，即使保守治疗也要注意监控。此外，长期前交叉韧带损伤后半月板损伤发生率高，双侧半月板损伤以及桶柄样撕裂的发生率高，髁间窝的变化也要重视。