慢性踝关节不稳定手术治疗的特点与研究进展

刘天择 徐卫东

海军军医大学附属长海医院关节骨病外科（上海200433）

踝关节扭伤是最常见的运动相关损伤之一，有文献指出，踝关节外侧副韧带损伤在篮球运动员中发病率高达45%，在足球运动员中高达31%[1，2]。由于内踝相对较短，而踝关节自然状态下更易向内翻方向活动，所以踝关节扭伤更多为内翻位损伤[2，3]，因此外侧韧带损伤几率较大。急性损伤经保守治疗超过6周到3个月（文献报道不一），如仍然存在踝关节不稳定的症状，即可诊断为“慢性踝关节不稳定”（chronic ankle instability，CAI），文献报道30%左右的踝关节扭伤患者会发展为慢性踝关节外侧不稳定[4，5]，多数文献将手术指征定为3个月以上[2，3，6-11]。患者的典型症状包括：长时间活动后反复出现的扭伤及不稳感，行走不平地面时的恐惧感或无力感，可伴有疼痛和肿胀，以及踝关节活动受限。

慢性踝关节不稳定按照发病机制可以分为机械性不稳和功能性不稳：（1）机械不稳定是指通过临床检查或应力位影像学检查确定存在韧带松弛所引起的不稳定，其病理机制是踝关节病理性的松弛，如距腓前韧带和（或）跟腓韧带陈旧性撕裂，并常合并有或导致滑膜炎、软骨损伤、骨赘形成等[12]；（2）功能性不稳是指由本体感觉和神经肌肉控制功能下降引起的关节不稳感觉以及踝关节不稳症状重复发生的临床现象，病人通过临床检查和影像学检查并没有发现韧带松弛，但患者仍存在踝关节不稳定的症状，其病理机制是包括本体感觉的障碍、神经肌肉控制的变化、肌力障碍以及姿势控制下降等[13，14]。两种类型的发病机制可以单独作用于患者，但学者们发现在慢性踝关节不稳定的患者中往往存在两者的共同作用[12，13，15]。

距腓前韧带是外侧副韧带中最脆弱的一条，也是踝关节内翻扭伤中最常损伤的韧带，而跟腓韧带损伤的几率在50%～75%，距腓后韧带损伤的几率小于10%[3]。对于规范保守治疗3～6个月后无效的患者，需要采用外科手段介入治疗。目前治疗慢性踝关节外侧不稳定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修复以及解剖重建等，虽然目前手术种类繁多，仍缺乏标准术式，而且部分手术会加速踝关节的退变，带来严重的并发症。因此，本文针对CAI 的不同外科治疗手段的特点、疗效等进行综述，旨在为今后CAI的外科治疗提供新的参考。

1 非解剖重建

1.1 非解剖重建手术方式

非解剖重建即采用肌腱固定于踝关节外侧，其韧带重建的止点和原有韧带的止点是不一致的。非解剖重建治疗踝关节外侧不稳定的方法有多种，最常用的包 括Watson-Jones 手 术[6]、Evans 手 术[7，8]、Chrisman-Snook[9]手术及其改良术式（图1）。Watson-Jones 手术[6]为近端分离腓骨短肌腱，穿过腓骨固定于距骨之上。Evans简化了这种手术方式[7]，游离腓骨短肌腱后，自腓骨尖由前向近端后方开一斜形隧道，将肌腱从下方拉出固定。Chrisman-Snook 术式是纵性劈开腓骨短肌穿过跟骨和腓骨，近似重建了距腓前韧带和跟腓韧带的功能，同时稳定了胫距关节和距下关节[9]。

1.2 非解剖重建疗效

非解剖重建手术操作相对简单，部分学者可以经皮完成此类手术[16]，该手术创伤较小，短期疗效良好。上述三种手术（Watson-Jones 手术、Evans 手术和Chrisman-Snook 手术）均有不错的短期疗效，但是也存在一定的并发症。

图1 非解剖重建手术方式

Morelli 等指出Watson-Jones 术后患者队列经过平均10.8年的随访之后临床效果良好，平均AOFAS 评分可以达到92.2 分，但是其中出现骨关节炎的病人约21%[17]。其他学者也报道了类似的结果。Becker 等报道一组行Watson-Jones手术的患者队列经过12年的随访，满意率达到了72%，但其中45%的患者出现了Ⅰ度骨关节炎[18]；Sugimoto 等则报道经过10～18年的随访，行Watson-Jones 手术的患者中有18%出现了并发症，如再次出现不稳或皮神经损伤等[19]。而Van der Rijt等则报道Watson-Jones 术后的患者队列，经过22年的随访，只有三分之一完全没有踝关节疼痛的症状，影像学结果显示这些患者100%在踝关节前方出现了小的骨赘，这些骨赘可能直接导致踝关节矢状面上的不稳定，并可能出现前抽屉试验阳性[20]。

由于Evans 术式既没有重建距腓前韧带也没有重建跟腓韧带，其长期的随访效果并不理想。Krips 等经过15～30年的随访，Evans 术后的患者满意率只有33%，与解剖重建的患者队列相比，慢性疼痛、活动受限、不稳定以及骨关节炎的发病率都明显提高，还有部分患者因为前方撞击而进行二次手术[21]。Korkala等也报道了类似的研究结果：经过20年的随访，Evans 术后的患者满意率也仅有32%[22]。Fujii 等经过生物力学研究发现，Evans 手术与解剖重建相比增加了内旋的应力，从而导致了踝关节的运动方式异常，这可能是导致术后患者踝关节出现退行性变的重要原因[23]。

Chrisman-Snook 手术方式相对较复杂，出现并发症的风险也更高。Snook 等报道行该术式的患者中有近三分之一出现了腓肠神经损伤，其中大部分为暂时性，而48 例中有3 例出现了复发性的踝关节不稳定[24]。一个随机队列研究也得出此结论，与解剖重建相比，该术式的并发症几率明显增加，20例患者中5例出现了切口并发症，11例出现了腓肠神经损伤，另有2例术后仍存在踝关节不稳定[25]。

总体来说，非解剖重建手术可以使患者获得较好的短期疗效，但因为改变了踝关节及距下关节的生物力学机制，可能加快踝关节及距下关节的退行性变，从而导致骨关节炎的出现，同时促进了踝关节骨赘的形成，造成继发性的踝关节不稳定，影响远期疗效。非解剖重建手术并发症还包括踝关节活动度受限、骨道切割破裂失效以及足部内在肌平衡丧失等，都可能影响远期的疗效[21-23]。Cao 等通过meta 分析也发现非解剖重建增加了距下关节内翻活动时的应力，并认为应该避免将非解剖重建作为一线的治疗方式[26]。

2 解剖修复

2.1 开放解剖修复手术

2.1.1 Broström手术

Broström 手术（图2）是解剖修复治疗踝关节不稳定手术的基础术式，应用最早也是最广泛的紧缩缝合外侧副韧带的手术，其他术式大多由此发展而来[27]。该术式最初是将陈旧性撕裂或松弛的韧带在体部切断，将断端重叠缝合，来修复损伤的距腓前韧带和（或）跟腓韧带。Broström手术原位固定损伤的韧带，从而解剖重建了距腓前韧带和跟腓韧带的功能，不需要另取移植物，减少了相关并发症，患者术后恢复更快。

图2 Brostom手术

目前Broström 手术仍存在一些相对禁忌症：韧带残端质量差、长期存在的韧带功能不全、过度肥胖、全身性韧带松弛以及初次手术失败等[28，29]。当患者有上述情况时，则需要考虑行韧带重建手术（详见下文）。随着手术技术以及器材的不断发展，很多学者尝试扩大Broström 手术的适应症。有一些生物力学研究发现可以通过线带加强缝合和Broström 手术相结合，显著增加其稳定性[30，31]。Viens等研究发现通过线带加强缝合之后，其失效强度以及张力与未损伤的距腓前韧带相近[30]。Cho 等使用改良Broström 手术及线带加强缝合手术对全身性松弛的患者进行治疗，随访两年，效果良好，FAOS评分从63.2上升至90.6，28例患者中只有1例出现复发性踝关节不稳定[32]。这些研究可能会增加改良Broström 手术的适应症，减少需要行韧带移植重建修复患者的比率。

2.1.2 Karlsson手术和Duquennoy手术

Karlsson 手术（图3a）和Duquennoy 手术（图3b）是20 世纪80年代对Broström 手术改良而来，二者都以不切断原有韧带，而只是紧缩缝合重建韧带止点为目的。Karlsson 等发现在慢性踝关节外侧不稳定的患者中，距腓前韧带和跟腓韧带往往没有完全撕裂，而是形成了疤痕或是被延长而导致踝关节外侧松弛[33]。所以他们选择将韧带近端止点分离，在外踝的解剖附着点处，将距腓前韧带和跟腓韧带短缩缝合，近端游离的部分韧带可以折叠覆盖于远端，通过Kessler 技术缝合在一起对韧带进行加强。随着锚钉技术的发展，改良的Karlsson 手术将陈旧性撕裂或松弛的韧带在腓骨侧止点处切断，再以合适的张力重新用锚钉固定于原止点处。采用双排锚钉技术修补外侧副韧带，具有较好的生物力学特性，疗效优异，不过由于Karlsson 手术和Broström手术较为相近，目前用锚钉固定修复的技术也有学者称为改良Broström手术[34]。

Duquennoy 等则是在腓骨远端从前下至后上穿4条骨道，将跟腓韧带用线穿近端骨道紧缩缝合于外踝处，再将距腓前韧带经远端骨道紧缩缝合[35-37]。这两种手术都是对韧带进行紧缩缝合，需要残留的韧带具有一定的功能，因此有部分局限性，但腱骨愈合相比于肌腱之间愈合更加牢固，在满足手术条件时，这两种手术有相对优越性。

图3a Karlsson手术

图3b Duquennoy手术

2.1.3 Gould手术

Gould改良术式（图4）是使用伸肌下支持带对踝关节外侧副韧带进行加强的一种技术，是通过将伸肌下支持带对距腓前韧带残端进行加强缝合，重建踝关节外侧稳定性[38]。由于这种缝合技术并不是一种等长的重建，反复的踝关节活动负荷下有发生缝线或缝合点再撕裂的可能，采用带线锚钉技术可以很好地解决这一问题。Giza等通过生物力学研究发现，Gould改良术式加强缝合可以增强距腓前韧带约60%的抗内翻强度[39]。Hamilton 等认为Gould 改良术式的相对禁忌症和Broström 手术类似，包括过度肥胖、踝关节不稳定超过10年，以及影像学上发现踝关节明显退变，同时他们还提出当为了纠正固定性的跟骨内翻时，可以在Gould手术基础上结合跟骨截骨[40]。Gould 改良术式从生物力学和临床疗效上都获得了令人满意的结果。

图4 Gould手术

2.2 关节镜下解剖修复手术

在慢性踝关节外侧不稳的治疗中，踝关节镜技术常作为辅助手段，如在手术开始先用踝关节镜了解关节内软骨及软组织损伤等情况，行踝关节清理术，再转为切开做解剖或非解剖的修复技术。近些年来，采用踝关节镜微创手术进行全镜下的踝关节外侧副韧带修复逐渐受到重视。随着踝关节镜手术技术的不断进步，踝关节镜下解剖修复术不再存在技术上的壁垒，生物力学实验也证明了其疗效。Lee 等通过生物力学实验证明，全镜下Broström 手术和开放Broström 手术相比，失败率、失效强度和张力都没有显著的统计学差异[41]。而且通过踝关节镜手术，还能同时在镜下解决开放手术可能会忽视的问题，如软骨损伤的处理，游离体的清理等，这可能会更加有利于病人的恢复。近些年来，越来越多的学者报道了行全镜下踝关节外侧副韧带修复的病例随访结果，疗效均较显著，对该技术的深入探讨和完善是目前外科治疗慢性踝关节外侧不稳定的研究热点。

2.3 解剖修复手术疗效

Hennrikus 等的一项随机对照研究，对行改良Broström手术的患者组经过2年半的随访发现，患者功能满意率高，踝关节活动度均良好，到访者抽屉试验均为阴性，并且其并发症的发生率明显低于Chrisman-Snook 手术组，Sefton 评分则高于Chrisman-Snook 手术组[25]。Bell 等报道了一组行改良Broström 手术患者队列，经过长达26年的随访，患者功能满意率达到了91%[42]。Kitaoka 等也报道了类似的结果，他们的一组行Broström手术患者队列，经过长达20年的随访，22例中有21 例功能恢复满意，只有1 例出现了骨关节炎的影像学征象[43]。

近些年来，出现了大量报道全镜下踝关节外侧副韧带解剖修复疗效的文章，得出的结论都是全镜下解剖修复手术的疗效与开放解剖修复手术相比没有显著的统计学差异[44-46]。Nery在全镜下采用Broström-Gould手术治疗慢性踝关节外侧不稳定的患者，发现这种方法不仅创伤小、恢复快，而且长时间的随访结果与开放手术的疗效相近[47]。Vega也报道了16例全镜下锚钉缝合踝关节外侧副韧带，13例缝合距腓前韧带，3例缝合距腓前韧带及跟腓韧带，结果提示全部患者的疗效均显著[48]。学者们更为关注全镜下解剖修复手术的改良研究，如Cottom等报道了通过近端带线锚钉对Broström手术进行加强。其报道了45例患者，经过14个月的随访，疗效均令人满意[44，45]。Batista等则报道了其仅使用双通道完成全镜下解剖修复的手术技术，患者队列经过2年的随访，AOFAS 评分从平均63 分提高到了平均90分，并且没有一例患者出现复发性踝关节不稳定[46]。

Yasui发现在韧带残端良好的患者中，全镜下解剖重建可以取得良好的治疗效果，并且可以减少术后疼痛和康复时间，但是也发现关节镜相关的并发症，如神经损伤等发病率较高[49]。Brown 等在对慢性踝关节外侧不稳的meta 分析中发现，关节镜下解剖修复手术治疗踝关节外侧不稳定的短期疗效值得肯定，但并没有证据表明镜下手术相比于开放手术更有优势，同时镜下手术的并发症高达11.6%，明显高于开放手术的5.4%[50]。但是值得注意的是，在Brown 等的研究中，镜下手术的神经相关的并发症，如神经损伤、麻木等高达4.1%，这可能可以通过外科医生的关节镜技术不断提高而得到改善。Yammine 等通过对尸体标本研究进行meta 分析发现，腓浅神经是在踝关节镜手术中最容易受损的神经，其距离前外侧通路仅有2.76 ±2.37 mm[51]，外科医生需要在开放此通路时小心神经损伤。

马骁等报道，对86例慢性踝关节不稳定患者的关节镜探查中，继发软骨和骨软骨损伤47例（54.7%），软组织撞击综合征14 例（16.3%），游离体10 例（11.6%），距下关节滑膜炎或骨性关节病5例（5.8 %），距后三角骨损伤3 例（3.5%）[52]，而其他研究中也有类似的报道[53]，所以张跃钟等认为慢性踝关节不稳定合并关节内损伤的比例达60%以上，应用踝关节镜可以提高合并损伤的检出率，有利于早期处理[54]。

总体来说，解剖修复治疗韧带残端组织较好的慢性踝关节外侧不稳定，显示了优异的短期疗效，目前全镜下解剖修复手术有着明显的优点也有较高的并发症率，如何提高全镜下手术的安全性，同时通过技术上的完善进一步提高疗效，是值得进一步研究的热点问题。

3 解剖重建

3.1 解剖重建手术技术

在慢性踝关节外侧不稳的患者中，约有10%的患者外侧副韧带断裂并且被吸收掉[27]，这类患者应用解剖修复技术比较困难，同时在韧带残端质量较差的翻修手术中也不适用原有的修复方法。为了有效治疗韧带组织被吸收的患者，同时为了保留腓骨长短肌肌腱来保护踝关节和距下关节的生物力学功能，学者们设计了解剖重建踝关节外侧副韧带技术。解剖重建手术通过将移植物尽可能的固定于原有韧带附着点的位置，来获得术后正常或是接近正常的踝关节和距下关节生物力学机制[55]。解剖重建手术也同样适用于上文所述解剖修复手术的相对禁忌症：长期存在的韧带功能不全、过度肥胖、全身性韧带松弛以及初次手术失败等。

解剖重建手术的关键点在于距腓前韧带和跟腓韧带的腓骨侧解剖止点的重建，Burks 等报道，距腓前韧带和跟腓韧带的止点中心位于腓骨尖近侧10.1 mm和8.1 mm处，两者有部分重叠[55]（图5）。

图5a 距腓前韧带解剖图

图5b 跟腓韧带解剖图

由于解剖止点相对恒定，所以解剖重建手术技术总体比较相近，手术技术的第一种不同点在于是否同时重建距腓前韧带和跟腓韧带。Okuda 等学者认为重建距腓前韧带后，足以提供良好的踝关节稳定性，而不需要同时重建跟腓韧带[56]。但是其他学者建议将损伤的韧带全部重建，还有学者认为根据患者的损伤程度探查后来决定，比如Takao等在外踝尖近端距腓前韧带止点处从前下向后上以40°的角度打一骨道，将移植物折成一个“L”型，固定于腓骨侧，另外两端可以用来双束重建距腓前韧带（图6a），或分别重建距腓前韧带和跟腓韧带（图6b），在止点处以挤压螺钉固定[57]。

图6a 双股重建距腓前韧带

图6b 重建距腓前韧带及跟腓韧带

而手术技术的另一种差别是在腓骨端止点的重建上，可以分为单隧道和多隧道两种：前者如前文所述，在外踝尖近端约1 cm 处打一单独的骨髓道来作为距腓前韧带和跟腓韧带的共同止点[11，14，53，58]；而目前更多的学者选择采取2或3个隧道，将距腓前韧带和跟腓韧带的止点分开重建[7，49-52，56，59]。多隧道的技术是在距腓前韧带和跟腓韧带的止点处，即外踝较近侧作直径3.2～3.5 mm 的双骨道，分别距外踝尖7 mm 和13 mm，通过骨桥的方法来固定移植物（图7），从而解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带的腓骨侧止点[10，61，62]。

图7 双隧道重建距腓前韧带和跟腓韧带

3.2 移植物选择

3.2.1 自体肌腱

与其他韧带重建手术相似，踝关节外侧副韧带的移植物可以选用自体肌腱，包括自体腓骨肌腱、股薄肌腱[63，64]、半腱肌腱[65，66]和跖肌腱[61]等。虽然有生物力学实验显示取部分腓骨肌腱不会破坏踝关节外侧稳定性，但仍有很多学者提出要尽量保护腓骨肌腱。Takahashi 等采用自身趾伸肌腱解剖重建踝关节外侧副韧带，也得到了良好的效果，研究中13例患者经过7年以上的随访，术后功能较满意[67]。越来越多的学者选用腘绳肌肌腱行解剖重建手术[63-66]，这种方法具有取材方便、移植物不增加费用、愈合程度高、重塑过程快等优点，且不会影响踝关节的生物力学，是目前应用较广的自体移植物选择。

3.2.2 异体肌腱

使用异体肌腱可以有更多的移植物选择，移植物体积可以更大，同时避免了对韧带供区产生新的损伤。术后疼痛较轻，但是也存在增加感染风险、增加花费、发生免疫反应等可能出现的并发症。异体韧带移植物包括异体半腱肌腱、异体骨-髌腱等。Caprio 等采用异体半腱肌腱解剖重建踝关节外侧副韧带，经过14个月的随访，取得了很好的疗效[60]。但目前该领域仍缺乏高质量的比较自体肌腱及异体肌腱应用于重建踝关节外侧副韧带效果的随机对照实验。

3.2.3 下胫腓前韧带移位

Jarvela 等还报道了一种部分下胫腓前韧带带骨膜移位的手术方式[58]（图8）。由于下胫腓前韧带的腓骨止点与距腓前韧带腓骨止点的距离仅2 mm左右，该研究者直接取部分下胫腓前韧带，将其胫骨止点移位到距骨上；经过2 至4年的随访，疗效与同时期行解剖修复的患者组相当。但是接受下胫腓前韧带移位的患者中有四分之一没有恢复到原有的竞技水平。由于该手术本身会对下胫腓韧带造成部分损伤，疗效也并不显著，目前没有见到其他相关临床使用报道。

图8a 游离部分下胫腓前韧带

图8b 下胫腓前韧带移位重建距腓前韧带

3.3 解剖重建疗效

Paterson 等首先报道了应用半腱肌腱重建踝关节外侧副韧带的结果：26例患者平均随访2年，患者被动查体没有发现复发性不稳定，但是其中有5 例患者（19%）仍存在功能性不稳[65]。Coughlin 等报道了他们使用股薄肌解剖重建的28例患者（29个踝关节），经过平均23个月的随访，患者功能评分和主观感受均有显著改善，其中4 位患者随访时间内共出现5 次扭伤，但没有明显出现踝关节不稳定的征象，所有患者均报告回归体育活动[63]。有学者比较了解剖修复（改良Broström方法）和半腱肌解剖重建的疗效，随访2年，发现解剖重建组踝关节稳定性更强，最大行走距离更长，其认为解剖重建手术可以有效恢复踝关节外侧稳定性，尤其适用于功能期望值较高的青壮年患者及韧带残端质量较差的翻修手术[59]。

Cao 等报道了一组采用半腱肌肌腱全关节镜下解剖重建踝关节外侧副韧带的结果，一组24例患者经过平均1年的随访，AOFAS 评分从术前的平均70.2 分提高到了平均92.4分；经过应力位影像学评估，末次随访距骨前后向位移的平均距离从术前的13.1 mm下降到了5.6 mm，距骨倾斜角也从15.0°下降到了5.6°，92%的患者表示非常满意[68]。

Kennedy 等采用取部分腓骨长肌编织后单束重建距腓前韧带，再将原有韧带残端缝合在移植物上的手术技术，一组57 例的患者队列，经过平均32 个月的随访后，患者的平均FAOS评分从58提高到了89，所有患者在末次随访时都回复了机械稳定性，但是，有7例患者依然存在功能性不稳[69]。Kim 等报道了一组采用腓骨长肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带的病例研究，34例患者经过平均21 个月的随访，平均Karlsson 评分从58.2 提升到了83.9，末次随访时距骨前后向位移的平均距离也从7.3 mm下降到了4.1 mm，术后仅有1例患者仍感到不适[62]。

Takahashi 等报道了一组长期随访的病例研究，13例患者采用趾长伸肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，经过7年2 个月的随访，术后的平均Karlsson 评分可达到95.4 分，患者末次随访时的机械稳定性恢复良好[67]。这组患者在进行韧带重建前均进行了踝关节镜探查，手术时发现软骨有损伤的有7例，在末次随访时有5 例有疼痛感；而软骨未损伤的6 人中只有1 例还存在疼痛，所以他们认为术前软骨损伤和术后长期随访时踝关节疼痛有密切联系。

Caprio 等报道了采用异体半腱肌腱解剖重建的11例患者，经过14个月的随访，患者中没有出现并发症，也没有出现复发性不稳定[60]。Hua 等采用异体半腱肌双隧道技术对36 例慢性踝关节外侧不稳定进行解剖重建，经过37.9 个月的随访，结果显示AOFAS 评分从术前的42.3分提高到术后的90.4分。患者踝关节术后活动度良好，没有一例患者出现复发性不稳定，只有1例患者在术后5个月重返运动后感觉外侧松弛而停止运动[10]。

Xu等从2006年至2011年共收集68例解剖重建踝关节外侧副韧带的病例，其中32 例使用自体肌腱，平均随访时间33.5 个月；36 例使用异体肌腱，平均随访18.5个月。随访结果显示，两组的功能恢复均较好，没有出现复发性不稳定，并且两组间没有统计学差异，仅异体肌腱组有4 例出现了切口肿胀，而后口服药物可缓解[11]。Li 等也进行了一组自体半腱肌和异体肌腱解剖重建踝关节外侧副韧带的对比研究：异体肌腱组共16 例患者，平均随访时间55.9 个月，末次随访时AOFAS 评分从术前平均69.9 分提高到了94.8 分，Karlsson评分从术前平均70.3 分提高到了93.8 分；自体半腱肌组共10 例患者，平均随访时间37.7 个月，末次随访时AOFAS评分从术前平均68.4分提高到了94.7分，Karlsson 评分从术前平均64.5 分提高到了95.0 分。两组均取得了良好的临床预后和患者满意度，通过MRI 分析发现自体韧带组的血供、胶原结构、韧带质量等可能会较异体韧带组更好[70]。

总体而言，无论是选用自体肌腱还是异体肌腱，或是采用不同的手术技术，踝关节外侧副韧带解剖重建均能取得良好的临床疗效。其中，使用自体肌腱，尤其是腘绳肌腱，因其手术取材方便，可保护腓骨肌腱的完整性，受到了更多学者的关注。然而，目前使用解剖重建踝关节外侧副韧带的临床报道，随访年限均较短（平均为1～5年），缺乏10年以上的长时间随访研究。Xu等认为在部分患者中解剖重建相比于解剖修复手术会取得更好的疗效，但是目前仍缺乏高质量的随机对照研究[26]。

4 其他术式

韧带/关节囊热收缩技术，主要使用射频在关节镜下皱缩外侧副韧带以及相邻的关节囊组织（主要是距腓前韧带），来缩短韧带长度、增加张力，进而改善踝关节的外侧稳定性。该方法旨在通过射频使组织皱缩的同时仍能保持组织的活性。但类似的方法在肩关节治疗过程中疗效不佳，还可能导致周围组织破坏吸收。Van Dijk 等报道了一组采用热收缩手术的患者队列，通过12～14年的随访，大多数患者反馈良好，但有高达68%的患者出现再次扭伤[71]。虽然热收缩手术技术可以明显改善病人早期的功能和症状，但目前发现踝关节不稳定复发率和残留症状的比率都较高，故并不推荐采用这种方法来治疗慢性踝关节外侧不稳定。

5 小结

慢性踝关节外侧不稳定在经过一段时间的保守治疗无效后，常需要外科手段进行治疗。目前治疗慢性踝关节外侧不稳定的外科手段主要包括：非解剖重建、解剖修复和解剖重建等。研究发现，非解剖重建相比于解剖修复和解剖重建手术，术后并发症发生几率更高，复发率更高；同时，长期随访也显示非解剖重建手术发生踝关节退变的几率也更高，可能不适合作为慢性踝关节外侧不稳定的一线治疗方式。

近些年来，很多报道指出全镜下手术的疗效与开放手术相当，因此全镜下手术已成为足踝外科医生关注的热点问题。同时，慢性踝关节不稳定往往存在关节内并发病变，如游离体、滑膜炎、骨软骨损伤，以及骨关节炎等[52，53]，应用关节镜技术可以有助于处理关节内的合并症。然而目前全镜下解剖修复相比于开放手术的并发症发生率仍然较高，解剖重建也尚缺乏远期治疗效果的报道。全镜下解剖重建和解剖修复的技术都存在着可以研究提高的空间。