非体外循环主动脉弓缩窄外科手术体会

金 灿 苏俊武 刘迎龙 程 沛 吴永涛

主动脉弓缩窄是一种较为常见的先天性心脏病，平均约每2 900例新生儿中有一位患儿，其发生率在先天性心脏病中排第7名[1]。主动脉弓缩窄的严重程度取决于狭窄段对收缩期血流动力的学的影响，若治疗不及时，90%的患者会在50岁以前死亡，这其中有一半的患者会在10岁之前便出现心力衰竭的症状，未予以治疗的患者的平均生存年龄为35岁[2]。自1944年来外科手术治疗主动脉弓缩窄已经沿用多年，但不同外科手术方法治疗效果仍存在争议，其中较常用的术式是端端吻合术与锁骨下动脉翻转片主动脉成形术[3]。自90年代末起，多项长期临床回顾试验对比了端端吻合术与锁骨下动脉翻转片主动脉成形术之间的优略，虽然个别早期的研究推荐锁骨下动脉翻转片成形术[4]，但近期研究表明，端端吻合术治疗效果更好，术后再狭窄及在手术率均低于前者[5-6]。然而，在选择外科矫治术式上，受多种因素影响，如术中所见主动脉狭窄段的解剖形态、部位、患儿年龄、体质量等。我们对2009年6月至2018年6月，收治的经左后外侧开胸行主动脉弓缩窄矫治术的患儿80例进行回顾性分析，对选择两种术式的患儿的分布进行研究。

资料与方法

1.临床资料和分组 2009年6月至2018年6月，收治主动脉弓缩窄患儿80例，均为经左后外侧开胸，其中男性50例，女性30例，年龄范围从3个月～11岁，其中婴儿（年龄＜1岁者）44例，患儿体质量范围4.5～43 kg，单纯主动脉弓缩窄患儿30例，主动脉弓缩窄合并其他先天心血管畸形50例。根据不同手术方式，将该80例患儿分为两组：I组经主动脉端端吻合术患儿，共62例；II组经锁骨下动脉翻转片主动脉成形术患儿，共18例。入组患儿主要临床表现包括患儿喂养困难、生长发育迟缓、反复呼吸道感染等。术前测量右侧上下肢收缩压差。所有患儿术前均完成心电图、胸X线片、超声心动图和CT检查，超声心动图测量主动脉狭窄段长度范围和狭窄段内径范围。

2.外科手术方法 所有患儿均在全麻气管插管下进行，右侧桡动脉及股动脉监测上、下肢血压，手术入路均采用经左后外侧第三或第四肋间开胸。充分游离主动脉，上至左颈总动脉开口，降主动脉远端尽量游离，缝扎动脉导管（或动脉导管韧带）I组：阻断横弓、左锁骨下动脉及降主动脉以远，切除缩窄段，切口端端吻合；II组：阻断横弓及降主动脉以远，，结扎左锁骨下动脉远端，切段左锁骨下动脉，近端延外侧纵行剖开，经狭窄处至狭窄后扩大处将左锁骨下动脉翻转吻合在主动脉切口。

3.观察指标与方法 观察两组患儿年龄、体质量、以及诊断、主动脉狭窄段部位、狭窄段长度、狭窄段内径等分析，并记录术前、术后上下肢收缩压峰值压差、术后呼吸机辅助呼吸时间、ICU滞留时间，观察患儿术后并发症情况。出院前均复查超声心动图，出院患儿术后6个月内均袖带测量上下肢血压，并进行超声心动图复查，部分为电话回访。

4.统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床结果 两组患儿中年龄、体质量分布，均差异无统计学意义，I组单纯COA共22例，合并其他畸形40例，狭窄段长度（9.93±4.8）mm，最狭窄处内径（2.84±0.49）mm；II组单纯COA共8例，合并其他畸形10例，狭窄段长度15（10，20）mm，最狭窄处内径（3.33±0.59）mm。两组之间狭窄段长度与狭窄段内程度，均差异有统计学意义（P＜0.05）。术后两组患儿上下肢收缩压峰值介差均在20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，两组未见明显差异。I组术后呼吸机辅助时间为9（6.6，16.4）h、ICU滞留时长37.2（20.6，70）h，II组分别是14.5（7.5，21.4）h、45.2（20，93.9）h，据上述结果，I组较II组患儿带管时间更短，ICU滞留时间无明显差异。组I中出现术后并发症者2例，其中并发乳糜胸1例，另1例为左侧气胸；两组均未见出血、死亡等并发症。

2.随访结果 术后6个月内复查患儿共计68例，占85%，余4例致电随访，8例失访，随访期间患儿上下肢收缩峰压差值均＜20 mmHg，与术后当时血压相比无明显变化，超声心动图未见明显异常，连同致电随访者在内72例患儿未见其他异常。

讨论

主动脉缩窄的手术方式很多，但对于治疗小儿的主要是主动脉端端吻合术和左锁骨下动脉翻转补片成形术[7]。

表2 两组患儿基本临床资料[，M（QR）]

表2 两组患儿基本临床资料[，M（QR）]

项目 组I 组II P值年龄/月 12.2（6.0，37.3）18.7（8.5，35.7）0.85体质量/kg 11±5.4 10.8（7.4，14.2）0.51单纯COA 22 8非单纯COA 40 10主动脉缩窄段长度/mm 9.93±4.8 15（10，20） 0.0025主动脉缩窄段内径/mm 2.84±0.49 3.33±0.59 0.0003

表3 两组患儿手术前后临床资料比较[，M（QR）]

表3 两组患儿手术前后临床资料比较[，M（QR）]

项目 组I 组II P值术前上下肢收缩压差/mmHg 46.8±19 49（27，61.5） 0.7术后上下肢收缩压差/mmHg 10（3.3，20） 20.5（10，30） 0.055带管时间/h 9（6.6，16.4）14.5（7.5，21.4） 0.016 ICU住院时间/h 37.2（20.6，70）45.2（20，93.9） 0.357

由于婴幼儿主动脉有很好的延展性，所以主动脉端端吻合术能在切除一段狭窄组织后还能进行端端吻合[8]，这种手术方式彻底切除了狭窄段组织，避免了术中残留动脉导管组织而造成远期术后再狭窄的可能性，同时因为自身组织有成长性，可随生长而发育[9]，但这种手术方式虽然主动脉有延展性，但吻合口张力偏高，狭窄段越长张力越高，对手术缝合技术要求很高，一旦吻合处出现撕裂，再加针缝合后张力会更高。而左锁骨下动脉翻转补片成形术就避免了张力过高的问题，但残留狭窄组织，近期或远期再狭窄的几率大，并且因为对左锁骨下动脉进行了切开翻转，患儿的左上肢供血会有一定影响[10-12]。近期有多项研究表示主动脉端端吻合术术后再狭窄几率明显低于左锁骨下动脉翻转补片成形术，且术后并发症也较少[7，13]。我们的回顾性研究表明，主动脉端端吻合术仍是我们的首选术式，80例主动脉缩窄患者中有62例选择了端端吻合，而只有18例选择了左锁骨下动脉翻转补片成形术。对于缩窄部位长，狭窄程度重的患者我们选择主动脉端端吻合，从分析结果看，左锁骨下动脉翻转补片成形术的患者主动脉缩窄长度明显高于主动脉端端吻合术患者，左锁骨下动脉翻转补片成形术的患者主动脉狭窄程度明显低于主动脉端端吻合术患者。

本研究表明两种手术方式的带管时长也有着明显的差异，主动脉端端吻合平均呼吸机辅助治疗时间较左锁骨下动脉翻转补片成形术短，这也许与患儿本身的病情、麻醉反应的个体差异性、生长发育情况等多因素相关，虽然就本回顾性分析而言，两组结果存在明显差异，但此内容有待更深一步的研究与探讨。两组患儿的年龄、体质量、术前与术后压差均无明显差异，上述因素与选择两种术式的相关性不大。

主动脉狭窄长度长，且狭窄严重的患者可结合两种手术方式，切除最狭窄段，主动脉两端纵行剪开，两端端端吻合，再将左锁骨下动脉翻转吻合。这种手术方式虽然吻合口也有一定张力，但因为切除的主动脉段较小，端端吻合张力要小很多。一部分患者我们采取的就是这种手术方式。

综上所述，经过对80例患儿的病例回顾，结合手术操作的经验，我们认为在左后侧开胸治疗儿童主动脉弓缩窄时，对于狭窄段较短的位于横弓或峡部的患者均可行主动脉端端吻合，而狭窄段较长，且狭窄内径不过窄可以选择左锁骨下动脉翻转补片成形术。