不同椎管内麻醉方式对急诊剖宫产产妇术后恢复质量的影响

吴超，夏良勇，卢强，程思，李蕾

（合肥市第一人民医院麻醉科，安徽 合肥 230001）

急诊剖宫产手术是在产妇和胎儿处于危险状态下为保障母婴健康而采取的紧急措施，有研究表明在危急情况下进行剖宫产手术，会增加母婴生命及健康的危险性，且可能增加产妇和新生儿术后并发症发生率［1］。急诊剖宫产手术是一个复杂的过程，麻醉医师需要在短时间内快速做出评估和决策，以安全有效的麻醉方式来配合临床手术，减少术后并发症、保障母婴健康，其意义重大［2］。国内急诊剖宫产手术麻醉主要采用连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉的方式，由于这两种麻醉方式具有安全性高、副作用少、麻醉效果好等优点在临床上得到广泛应用［3］。本研究通过观察连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两种方式对急诊剖宫产产妇术后恢复质量的影响，为临床合理选择麻醉方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月至2018年3月在我院行急诊剖宫产手术的产妇为研究对象，本次研究为单盲设计即研究者在术前和术后对患者进行评估时对该研究的分组情况不知情。麻醉医师根据医疗指征和禁忌证或产妇选择确定合适的麻醉方式，并根据麻醉方式将研究对象分为腰硬联合麻醉组和连续硬膜外麻醉组，其中腰硬联合麻醉组产妇59例，连续硬膜外麻醉组产妇71例。2组产妇在年龄、受教育年限、体重指数（BMI）值、孕周、孕次、产次、ASA分级、手术史、是否吸烟和手术时间等基本资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 2组急诊剖宫产产妇一般资料比较

1.2 纳入标准 （1）符合急诊剖宫产指征；（2）年龄18～40岁；（3）无心脏病、消化道疾病、甲状腺疾病、呼吸系统疾病、血液病、泌尿系统疾病、外伤等可能影响患者恢复质量的内外科疾病；（4）单胎妊娠。

1.3 排除标准 （1）产妇拒绝参与；（2）多胎妊娠；（3）心理、精神异常患者；（4）开始麻醉失败再转为另一种麻醉方式；（5）术中有抢救行为或在ICU进行重症监护的产妇；（6）术后存在可能影响产妇恢复质量的损伤，如子宫、膀胱损伤，盆底或肛管括约肌异常损害等；（7）神经、脊髓疾病或脊柱异常等；（8）酒精或药物滥用者；（9）已知对局部麻醉剂过敏。

1.4 麻醉方法 2组产妇在整个手术过程中连续监测所有生命体征如心电图、心率、血氧饱和度和血压等，直到手术结束转至恢复室。

1.4.1 腰硬联合麻醉 在铺巾、消毒等术前准备完成后，产妇取侧卧位，背部靠近手术床边缘，在L3-L4间隙行腰硬联合穿刺，当穿刺针尖抵达黄韧带时，有刺及皮革的感觉，然后用装有2～3 ml的0.9%氯化钠溶液的玻璃注射器缓慢进针，如在进针过程中感觉阻力突然消失，溶液突然注入，拔出注射器后有气泡外涌等现象，即可证实穿刺针突破黄韧带进入硬膜外腔。在证实穿刺针进入了产妇硬膜外腔之后将腰麻针置入，穿刺方向为由硬膜外穿刺针孔进入蛛网膜下腔，并刺破硬椎膜和蛛网膜，在看到脑脊液流出之后将10～15 mg的0.5%的盐酸罗哌卡因（AstraZeneca公司，产品批号：NAVV）重比重液（按照0.5%罗哌卡因2 ml、脑脊液1 ml、10%葡萄糖溶液1 ml比例配置）以0.1 ml/s的速度注入。然后头端置入3～4 cm硬膜外导管并固定。将产妇改为平卧位，麻醉控制平面数为T6-T4，调整好麻醉平面后准备剖宫产手术。

1.4.2 连续硬膜外麻醉 产妇取左侧卧位，常规皮肤消毒，在L1-L2椎间隙使用硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头端放入3～4 cm的硬膜外导管后注入5 ml的2%的利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，产品批号：1611J24），待5 min后测产妇的麻醉平面，在产妇无异常反应后再追加注射5～10 ml的2%利多卡因，控制平面在T6左右。

1.5 观察指标

1.5.1 40项恢复质量评分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40） 分别在术后1 h和24 h使用QoR-40量表评估手术患者术后恢复状况［4］，该量表共由5个维度40个条目组成，每个条目均为5级评分（1～5分），得分范围为40～200分，各维度及其合计得分越高表示恢复质量越好。量表的5个维度为：情绪状态（9个条目，9～45分）、身体舒适度（12个条目，12～60分）、心理支持（7个条目，7～35分）、自理能力（5个条目，5～25分）和疼痛感（7个条目，7～35分）。

1.5.2 术后不良反应 主要为恶心呕吐、低血压、呼吸困难、心动过缓、头痛等。

1.5.3 生命体征 分别在术后1 h和24 h测量患者心率、平均动脉压和体温等指标。平均动脉压计算方法为：平均动脉压=1/3（收缩压+2×舒张压）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对于数值变量，如数据符合正态分布，则用均数±标准差形式，采用t检验或方差分析进行比较，若不满足正态分布则先进行数据转换，在数据符合正态分布后再进行t检验。对于分类变量，用频数和频率形式，采用Fisher精确概率法或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇术后恢复质量比较 腰硬联合麻醉组和连续硬膜外麻醉组产妇术后恢复质量评估量表各维度得分情况比较，腰硬联合麻醉组产妇在术后1 h、24 h的情绪状态、身体舒适度、疼痛感得分均高于连续硬膜外麻醉组（P＜0.05）；2组产妇在术后1 h、24 h的心理支持得分和自理能力得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组产妇术后QoR-40各维度得分比较

2.2 2组产妇术后1 h不良反应情况比较 腰硬联合麻醉组产妇术后1 h低血压发生率显著高于连续硬膜外麻醉组（P＜0.05）；术后1 h心动过缓和头痛发生率均显著低于连续硬膜外麻醉组（P＜0.05）。2组产妇术后1 h恶心呕吐、呼吸困难发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 2组产妇术后1 h和24 h生命体征情况比较 腰硬联合麻醉组产妇术后1 h、24 h心率均明显高于连续硬膜外麻醉组（P＜0.05）；术后1 h平均动脉压低于连续硬膜外麻醉组（P＜0.05），而2组产妇术后24 h平均动脉压差异无统计学意义（P＞0.05）；2组产妇术后1 h、24 h体温比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组产妇术后生命体征情况比较

3 讨论

紧急剖宫产通常是在紧急情况下根据患者实际情况做出的快速决策，急诊剖宫产必须要有麻醉迅速配合，既要保证麻醉效果好，又要保证母婴安全［5-6］。目前国内急诊剖宫产多为连续硬膜外麻醉，起效时间通常较慢，一般需要15～20 min，且可能会有麻醉阻滞不全等情况发生。与之相比，腰硬联合麻醉具有起效快、用药量少、阻滞完全、操作方便等优点［7］，在国内也逐渐被广泛采用，目前这两种麻醉方式是我国急诊剖宫产麻醉的主要方式。

在紧急剖宫产下产妇心理和术前准备不足，如果处理不及时会对母婴健康造成很大威胁，不仅威胁母婴生命健康安全，引起相关并发症，而且对产妇心理健康会造成一定程度的不良影响。随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，对麻醉效果的评价已不只是疼痛效果和患者安全，同时也更加注重患者术后麻醉恢复质量，要求在为手术创造良好的手术条件的同时，而不能损害患者的身心健康。因此，患者麻醉后恢复质量已成为判断麻醉质量的主要指标之一［8］。由于患者术后恢复质量包括心理恢复质量和躯体恢复质量等方面，因此其测量方法较为复杂，本次研究在参考了国内外大量研究设计的情况下，从QoR-40量表、术后不良反应、术后生命体征（心率和平均动脉压、体温）等方面对患者麻醉术后恢复质量进行综合评估。QoR-40量表是测量患者术后恢复质量的较好的研究工具之一，该量表简单易行且结果准确，在我国有着广泛的应用。本次研究发现，腰硬联合麻醉组患者在术后1 h、24 h情绪状态和身体舒适度、躯体疼痛感等方面的恢复质量均较连续硬膜外麻醉组更好；连续硬膜外麻醉组患者术后1 h、24 h心率均明显低于腰硬联合麻醉组，且连续硬膜外麻醉组术后1 h心动过缓发生率和头痛发生率均高于腰硬联合麻醉组。该研究结果表明，与连续硬膜外麻醉相比，进行腰硬联合麻醉的急诊剖宫产患者术后心理和躯体恢复能力更好，术后不良反应发生率更低，对生命体征的改善效果更显著。这可能是与通过腰硬联合麻醉中可以将麻醉药物通过腰穿针注入蛛网膜下腔，直接作用于脊神经，麻醉诱导时间更短，药物使用量更少，镇痛效果更好等因素有关［9-10］。

同时本研究也发现，连续硬膜外麻醉组患者术后1 h低血压发生率低于腰硬联合麻醉组，可见腰硬联合麻醉组在一定情况下可能会引起低血压症状。有研究表明，低血压是腰硬联合麻醉常见的并发症，通常表现为一过性血压下降［11］，其主要原因为腰硬联合麻醉后可松弛产妇腹部肌肉，减轻对子宫支撑作用，增加对腹主动脉及下腔静脉压迫作用，使得下肢血液回心量减少，表现为血压下降［12］。低血压可能会引起产妇和胎儿异常情况，但是在临床上，这种低血压情况是可控的，相关研究表明，可以通过严格选择穿刺点，控制麻药浓度、剂量和比重，麻醉前给与患者输液、吸氧等，能够有效防止低血压情况的发生［13］。

本研究以在我院接受急诊剖宫产手术的产妇作为研究对象，制定严格的纳入排除标准并严格执行，以避免可能影响术后恢复质量的混杂因素干扰，此外，对2组产妇的年龄、孕周、BMI值等基本资料进行了比较，结果表明2组产妇基本资料在2组间差异均无统计学意义，可以认为2组产妇具有可比性，因此本研究结果可信度较高，在临床实践中有一定的参考价值。综上所述，在急诊剖宫产手术中，与连续硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉在提高产妇恢复质量、减少术后不良反应和改善产妇生命体征等方面效果显著，值得在临床中推广应用。