非小细胞肺癌化疗期间检测血清Tim-4的临床意义

高莹，吕蕾

（南京医科大学附属无锡第二医院呼吸内科，江苏 无锡 214000）

科莱毒素的发现成为肿瘤免疫的萌芽，免疫系统与肿瘤微环境的相互影响逐渐被人们所认识［1］。T细胞免疫球蛋白和黏蛋白域分子（T cell immunoglobulin and mucin-domain-containing molecules，Tim）作为免疫系统中一种新的基因家族，该家族可在鼠类和人类基因上表达，在人类，表达于染色体5q33.2上，主要有3个成员，即Tim-1、Tim-3和Tim-4。Tim-1选择性表达于活化的Th2细胞；Tim-3选择性表达于活化的Th1、Th17细胞，在免疫调控中起负调节T细胞功能；Tim-4选择性表达于抗原提呈细胞中的树突状细胞和巨噬细胞，是Tim-1的受体，与Tim-1相互作用，参与肿瘤、过敏性疾病、自身免疫性疾病等疾病的免疫过程［2-3］。有研究发现，Tim-4可能在调节Th1/Th2免疫平衡、凋亡细胞的清除、调控Treg的产生、调节巨噬细胞功能等免疫环节中起重要作用，维护机体的自身稳态和免疫耐受［4-5］。研究发现，NSCLC患者血清Tim-4水平高于健康对照组，且Tim-4是NSCLC患者生存的危险因素，是NSCLC患者潜在的生物标志物［6］。本研究通过分析化疗前后血清Tim-4水平的变化，探讨血清Tim-4水平与NSCLC之间的关联，进一步研究其在NSCLC患者的疾病进展、化疗反应等有关方面的临床价值，为NSCLC患者化疗干预提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月1日至2017年1月1日，南京医科大学附属无锡第二医院呼吸科收治的49例NSCLC患者的临床资料，其中男37例，女12例，年龄40～85岁，平均（64.0±11.5）岁；病理分型：腺癌25例，鳞癌24例，均为肺源性且EGFR、ALK基因检测阴性，排除其他系统的恶性肿瘤及癌前病变史。所有患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 所有患者均在确诊后首次、第3次、第5次化疗前无菌状态下采集静脉血约5 ml，在2 h内离心、沉淀、分离出血清，置于-80℃冰箱保存，采用ELISA法检测Tim-4水平。

1.3 化疗方案及疗效评定标准 所有患者均未接受放疗和靶向治疗，采用含铂剂的一线化疗，铂剂为顺铂（75 mg/m2，第1天），其他联合的药物为吉西他滨（1 000 mg/m2，第1、8天）、或培美曲塞（500 mg/m2,第1天）、或多西他赛（75 mg/m2，第1天），以21 d为一个周期。疗效评定按照实体瘤的疗效评定标准（RECIST）执行［7］，完全缓解（CR）：所有可测量病灶消失；部分缓解（PR）：双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和减少≥50%，或单径可测量病灶各最大径总和减少≥50%；稳定（SD）：减少＜50%或增大＜25%，无新病灶；进展（PD）：增大≥25%，或出现新病灶。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或单因素方差分析，通过受试者工作特征曲线（ROC曲线）来评估化疗后血清Tim-4水平变化预测疾病进展或治疗反应等的可靠性。检验水准为0.05。

2 结果

2.1 一般情况 对49例患者进行含铂剂的一线化疗，按RECIST实体瘤疗效评定标准，第3次化疗前和第5次化疗前疗效评估后，实际CR患者为0，故本文中的缓解期均为部分缓解期。因家庭因素、经济因素、患者自身身体状况、选择其他治疗方案等限制，完成第3次化疗前评估的有47例，而完成第5次化疗前评估的仅有39例。

2.2 第3次、第5次化疗前不同分期患者血清Tim-4水平评估 根据RECIST实体瘤的疗效评定标准，第3次化疗前评估：缓解15例，稳定21例，进展11例；第5次化疗前评估：缓解15例，稳定15例，进展9例。第3次、第5次化疗前各期患者血清Tim-4水平比较差异均有统计学意义（P＜0.05），第3次化疗前进展期患者血清Tim-4水平明显高于缓解期和稳定期患者，而第5次化疗前缓解期患者血清Tim-4水平低于稳定期、进展期患者，见表1。进一步行SNK检验显示，第3次化疗前进展期患者血清Tim-4水平与缓解期、稳定期患者比较差异有统计学意义，第5次化疗前缓解期患者血清Tim-4水平与进展期患者比较差异有统计学意义。

表1 第3次、第5次化疗前不同分期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比较 (±s)

表1 第3次、第5次化疗前不同分期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比较 (±s)

注：与稳定期、进展期比较，1）P=0.001；2）P=0.007

组别 n 第3次化疗前 n 第5次化疗前缓解期 15 166.41±110.311） 15 114.72±75.152）稳定期 21 269.90±186.93 15 243.78±214.64进展期 11 459.48±223.89 9 384.93±273.88

2.3 血清Tim-4水平与NSCLC患者的疾病进展 本研究同时比较了进展期与缓解期+稳定期患者血清Tim-4水平，t检验分析发现，进展期患者血清Tim-4水平明显高于缓解期+稳定期患者（P＜0.05），见表2。

表2 第3次、第5次化疗前进展期与缓解期+稳定期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比较(±s)

注：与缓解+稳定组比较，1）P=0.001；2）P=0.010

组别 n 第3次化疗前 n 第5次化疗前进展期 11 459.48±223.891） 9 384.93±273.882）缓解+稳定期 36 226.78±165.87 30 179.25±171.10

应用ROC曲线评价血清Tim-4水平预测患者化疗后疾病仍进展的可靠性，第3次化疗前，血清Tim-4水平预测疾病进展的ROC曲线下面积（AUC）为 0.855，敏感度为 90.9%，特异度为69.4%，95%CI为0.746～0.963（P＜0.01），有高度统计学意义，且有一定的准确性。第5次化疗前，血清Tim-4水平预测疾病进展的AUC为0.856，敏感度77.8%，特异度83.3%，95%CI为0.728～0.983（P=0.001），有统计学意义，有一定的准确性。见图1。

图1 血清Tim-4水平预测NSCLC患者疾病进展的ROC曲线

2.4 血清Tim-4与NSCLC患者化疗反应 根据RECIST实体瘤的疗效评定标准，相对来说缓解期患者化疗反应较好，而稳定期和进展期患者则化疗反应欠佳，故将缓解期与稳定期+进展期患者的血清Tim-4水平进行比较。t检验结果发现第3次和第5次化疗前评估，缓解期患者血清Tim-4水平均低于稳定期+进展期，且差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

应用ROC曲线来评价血清Tim-4水平预测治疗反应的可靠性。第3次、第5次化疗前评估发现化疗反应较好者的AUC分别为0.188、0.146，两者均小于0.5，故无价值。然而，根据ROC曲线，第3次化疗前，血清Tim-4水平预测化疗反应欠佳者的AUC为0.813，敏感度96.9%，95%CI为0.666～0.959；第5次化疗前，血清Tim-4预测化疗反应欠佳者的AUC为0.854,敏感度95.8%，95%CI为0.730～0.978；且P均＜0.05，说明差异有统计学意义，但二者的特异度均不高，分别为60.0%、66.7%，见图2。

表3 第3次、第5次化疗前缓解期与稳定期+进展期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比较(±s)

表3 第3次、第5次化疗前缓解期与稳定期+进展期患者血清Tim-4（pg/ml）水平比较(±s)

注：与稳定+进展期比较，1）P=0.001；2）P=0.008

组别 n 第3次化疗前 n 第5次化疗前缓解期 15 166.41±110.311） 15 114.72±75.152）稳定+进展期 32 335.07±216.98 24 296.71±242.91

图2 血清Tim-4水平预测NSCLC患者化疗反应欠佳者的ROC曲线

3 讨论

据统计，在2015年，中国约有429.2万的肿瘤新增病例，281.4万肿瘤相关的死亡病例。相比于其他系统的恶性肿瘤，肺癌是最常见的恶性肿瘤，也是癌症死因之首［8］。有报道，NSCLC约占肺癌统计数据的85%，约75%的病例确诊时即处于中晚期，5年生存率仅17.8%［9］。面对如此庞大的数据，肺癌的早期发现与诊断非常重要，同时对于已经确诊的患者，选择合理的治疗方案、有效评估治疗效果、及时调整治疗方案则是我们临床医师工作的主题。

人Tim-4是一种包含378个氨基酸的蛋白质，由一个跨膜区和一个信号序列构成［3-4］。Tim-4在抗原提呈细胞上表达，其作为磷脂酰丝氨酸（PS）的受体，通过与PS的相互作用，控制活化的T细胞功能，增强巨噬细胞吞噬凋亡细胞的活性，Tim-4可能成为抗肿瘤治疗潜在的靶点［10］。Tim-4在自身免疫性疾病、哮喘、脑卒中等疾病中的作用越来越清晰，而其在肿瘤中的作用尚处于探索中。在陈治中［3］等人的NO.81260007的研究中，曾采用3个肿瘤细胞系作为体外细胞凋亡模型，研究结果暗示人Tim-4基因与肿瘤凋亡细胞的清除有关。有文献报道胶质瘤患者的肿瘤组织Tim-4的表达明显高于癌旁组织［11］。

来自肿瘤实验模型的数据发现，Tim-3和Tim-4上调了肿瘤相关的树突状细胞和巨噬细胞，此调控减弱了肿瘤疫苗和化疗的抗肿瘤作用［10］。Dorfman 等［5］亦发现 Tim-4可在多种肿瘤组织上高表达，并指出Tim-4有望成为肿瘤的标记物。而有关Tim-4与肺癌，有研究发现Tim-4表达强度与NSCLC肿瘤组织的分化程度有关，分化程度低的表达高，此外，NSCLC的癌组织中Tim-4的表达高于癌旁组织［12］。此外研究还提出，Tim-4表达增强是NSCLC患者预后不良的因素，其表达增强不利于Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者的远期生存［12］。

本研究，在NSCLC患者化疗期间检测了血清Tim-4水平，并根据RECIST实体瘤的疗效评定标准将检测患者分期。通过分析发现，不仅第3次与第5次化疗前各期血清Tim-4水平差异有统计学意义（P＜0.05），第3次化疗前进展期Tim-4水平明显高于缓解期和稳定期，而第5次化疗前缓解期血清Tim-4水平显著低于稳定期、进展期。值得思考的是，血清Tim-4水平变化是否与NSCLC患者的疾病进展有关？其水平变化能否预测化疗反应？本研究进一步比较了进展期与缓解期+稳定期患者血清Tim-4水平，发现无论是第3次还是第5次化疗前评估，进展期患者血清Tim-4水平均明显高于稳定期+缓解期患者，且差异有统计学意义，按95%的检验水准，有理由认为进展期NSCLC患者血清Tim-4水平与稳定期+缓解期不同。然而，这种差异能否反映疾病进展？且可靠性如何？本研究应用ROC曲线评价血清Tim-4水平预测NSCLC患者化疗后疾病仍进展的可靠性。结果发现第3次、第5次化疗前，血清Tim-4水平预测疾病进展的AUC分别为 0.855、0.856，95%CI为 0.746～0.963、0.728～0.983，P均＜0.05；说明化疗后血清Tim-4水平升高预测NSCLC疾病进展有一定的准确性。该结果与我们的预期一致，当NSCLC患者行化疗评估时，若肿瘤的生物标志物大幅度上升或者下降不明显，需要考虑是否存在疾病进展。寻找上述结果的理论依据，查阅文献发现，Tim-4高表达能够加速细胞周期，进而加快肺癌细胞的增殖［13］，此外，Tim-4高表达增强了癌细胞侵袭和迁移的能力，与肺癌恶化密切相关［14］。

对于已确诊的NSCLC患者，为提高患者的总生存期（OS），在治疗阶段发现患者是正对治疗产生积极的疗效还是继续向疾病更晚阶段进展，这点至关重要。是否存在某种标记物用以区分这2组患者，则正是我们希望探索的。在评估治疗反应时，本研究将患者分为反应良好组（缓解期的患者）和反应欠佳组或无反应组（稳定期或进展期的患者）。本研究中，我们发现第3次和第5次化疗前评估，缓解期患者血清Tim-4水平均低于稳定期+进展期，且差异均有统计学意义。随后依据ROC曲线评价血清Tim-4水平预测治疗反应的可靠性。尽管血清Tim-4水平发现化疗反应较好者的AUC分别为0.188、0.146，但差异无统计学意义。然而，根据ROC曲线，第3次、第5次化疗前，血清Tim-4预测化疗反应欠佳者的AUC分别为 0.813和 0.854，95%CI为 0.666～0.959、0.730～0.978，P均＜0.05。说明血清Tim-4水平预测NSCLC患者中化疗反应欠佳者有一定的可靠性。这可对临床医师在完成NSCLC患者化疗前的评估后，考虑是否更换治疗方案提供重要信息。

综上所述，本研究发现在NSCLC患者化疗过程中监测血清Tim-4水平，有助于识别疾病进展或治疗反应欠佳的患者，有助于制定更合理的治疗方案，对NSCLC患者的个体化管理提供重要的参考信息。

不足之处在于纳入的患者数偏少，研究结果更待于大样本的临床研究。后期，我们会继续探寻Tim-4与NSCLC之间的关联。期待Tim-4作为抗肿瘤治疗的靶点，期待肿瘤免疫治疗的持续发展。