内镜逆行胰胆管造影术后出血危险因素分析*

宗 伟,李玉龙,万兵兵,吴武军

1.陕西省人民医院消化内一科(西安 710068)；2.陕西省人民医院肝胆外科(西安 710068)

近年来，内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 已成为诊治胆胰疾病的重要方法，该手术虽然为微创手术，但由于其操作中仍具有一定侵入性，加之胆胰系统特殊解剖结构，仍会有一些并发症的出现。常见的ERCP术后并发症包括急性胰腺炎、穿孔、出血、胆道感染等。消化道出血是ERCP术后常见的并发症之一，发生率约0.76%～2%至 10%～48%[1]。绝大多数出血出现在ERCP术中括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy，EST)引起的十二指肠乳头出血[2]，尽管大部分ERCP术后出血可自发性停止，但在少数病例中，仍有术中大出血或术后迟发性出血[3]，严重者可危及患者生命。临床工作中我们发现，除了已经证实凝血功能障碍、血小板减少症等可增加ERCP术后出血风险[4-7]，原发疾病、手术中具体操作步骤等因素也与术后出血相关，但具体哪些因素易引发术后出血目前报道较少，因此本研究力图阐明其他风险因素如原发病及操作技术方面等与ERCP术后出血的关系[8-9]。

对象和方法

1 研究对象 收集2008年8月至2018年8月在陕西省人民医院行ERCP术的患者921例，其中术后十二指肠乳头出血患者共有43例作为出血组；在其余未出血的患者中按1∶2的比例匹配年龄、性别相近的86例作为对照组。两组间在年龄、性别、术前血小板计数及凝血时间比较无统计学差异。研究病例纳入标准：ERCP术后出血包括急性出血和迟发性出血[10]：①急性出血包括ERCP术中出现的无自限倾向的活动性出血，需采取术中止血治疗(包括电凝、金属钛夹夹闭、局部喷洒药物、覆膜金属支架置入等)；②迟发性出血包括ERCP术中首次出血成功止血后，再次出现黑便、呕血、便血等症状，伴有血色素下降，需进行再次内镜下止血治疗或介入治疗。此外出血的严重程度被分为少量出血(不需输血治疗)；中等量出血(需输血，小于4U)；大出血(输血大于5U，甚至需血管造影栓塞或手术治疗)[7]。排除标准：①血小板减少症患者(血小板小于70×109/L)；②凝血功能异常患者(凝血酶原时间大于正常3s)；③ERCP术前1周内有口服阿司匹林或NSAIDs相关药物；④ERCP术中未行EST；⑤ERCP术后出血非十二指肠乳头出血；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦患有严重心功能不或肝、肾功能不全的患者；⑧有穿孔、急性胆管炎或急性胰腺炎等其他并发症的患者。

2 研究方法 所有ERCP术后出血组43例及对照组86例患者均根据在病史资料及手术操作中的记录内容，分析影响ERCP术后出血的因素，将所有因素进行单因素分析，选择单因素分析中P<0.05的因素作为潜在危险因素，进一步行多因素分析。

3 观察指标 观察出血组和对照组患者原发病情况和术中操作因素，包括：胆总管结石、壶腹癌、Oddi括约肌功能障碍(Sphintcer of oddi dysfunction，SOD)、胆管癌、壶腹部憩室、括约肌大切开、括约肌预切开、球囊扩张、网篮取石、球囊取石、留置鼻胆引流管等。评价原发病因素及操作因素与出血风险的关系。

结 果

1 两组患者基线特征比较 两组患者中男性70例，女性例59例，年龄18～90岁；原发疾病包括胆总管结石78例，Oddi括约肌功能障碍(SOD)20例，壶腹癌10例。胆总管癌24例，其中合并壶腹部憩室39例。出血组与对照组在年龄、性别、血小板计数、凝血时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者基线特征见表1。

表1 两组患者基线特征比较

2 出血组患者出血特征 本次研究共纳入患者921例，其中出血患者43例，总出血率4.7%。43例出血组有81.4%(35 /43)的患者出现急性出血，18.6%(8/ 43)为迟发性出血。其中轻度出血36例(83.7%)、中度出血5例(11.6%)、重度出血2例(4.7%) 。37例患者术中在出血点及其周围注射1∶10000肾上腺素及球囊压迫成功止血；4例患者需行钛铗止血；1例患者行全覆膜金属支架置入止血；1例患者出现严重的顽固性出血，内镜下止血失败，接受血管造影及动脉栓塞治疗。无患者行急诊手术治疗，未出现出血引起死亡病例。

3 两组风险因素比较 两组单因素分析配对t检验显示：胆总管结石(P=0.022)、括约肌预切开(P=0.013)、括约肌大切开(P=0.001)、鼻胆引流管(P=0.009)、球囊取石(P=0.033)为出血风险因素(P<0.05)；而胆管癌(P=0.055)、SOD(P=0.169)、球囊扩张(P=0.076)、网篮取石(P=0.255)、壶腹癌(P=0.063)、壶腹部憩室(P=0.416)不是出血的风险因素(P>0.05)。见表1。

4 对ERCP术后出血影响有统计学意义的因素分析 选取单因素分析中P<0.05的因素(胆总管结石、括约肌预切开、鼻胆引流管、球囊取石、括约肌大切开)作为潜在危险因素进入多因素分析，多元逐步 Logistic 回归分析对ERCP术后出血影响有统计学意义的因素有：括约肌大切开(OR 3.245，95%CI 1.210～8.699)、括约肌预切开(OR 3.957，95%CI 1.395～11.223)、球囊取石 (OR 3.492，95%CI 1.371～8.898)，见表2、3。

表2 多因素分析赋值状况

表3 多元逐步 Logistic 回归分析对ERCP术后出血影响

讨 论

尽管技术上的提升与改进使ERCP术后并发症已明显减少，但ERCP术后仍常常出现出血现象，本研究所有ERCP及EST均由2名有经验的内镜医师完成。在出血组与对照组间应用配对t检验显示胆总管结石、括约肌预切开、括约肌大切开、球囊取石、鼻胆引流管均增加ERCP术后出血风险 (P<0.05)。进一步行Logistic回归分析显示括约肌大切开、括约肌预切开、球囊取石为独立的出血危险因素。

对于胆总管内较大结石一般EST时多行大切开(大于1cm)以保证结石顺利取出，本研究显示括约肌大切开为增加ERCP术后出血的独立危险因素，这与十二指肠乳头特殊的解剖结构有关：胆总管的十二指肠壁内段上方有十二指肠后动脉分支通过，此动脉直径约l mm。该动脉的大分支(约85%)高于十二指肠乳头开口3 cm以上，而其余15%则在乳头开口上l cm附近。若EST切开长度>l cm时，切断该血管大分支的概率随之增大，出血概率亦相应增加，一旦切断此动脉大分支，即可能发生难以控制的大出血。此外，胆胰间隔的长度约6～12mm。切开长度若超过这一安全域亦可直接伤及血运丰富的胰实质而导致大出血[11]。同时胆总管结石合并急性胆管炎可能是另一个风险因素，在急性炎症期、十二指肠乳头及胆总管末端循环丰富、血运增加，一旦实施括约肌大切开，出血等风险可显著增加[12]。一些出血在术中并不明显，但术后出现迟发性出血[13]。

经胰管括约肌预切开术是在胆管插管困难时常用的技术，最早于1995年被Goff报道[14]。该技术是当导丝胆管插管困难，调整切开刀方向，沿胆管方向进行预切开，打开共同通道，从而暴露胆管解剖结构，进行胆管插管。本研究显示括约肌预切开能增加EST术后出血风险。这可能仍与乳头处特殊解剖结构有关，同时预切开常常难以严格沿11点方向进行切开，一旦偏向乳头右侧1点方向，则容易引起出血。实际上操作者看到切开时发生出血时也是此种情形，切口轴向往往发生偏离[15]。

本研究中，球囊取石在出血组中明显高于对照组，多因素分析也提示球囊取石是ERCP术后出血的独立风险因素。在应用取石球囊操作过程中，为防止胆总管下段及乳头开口处仍有小结石残留，反复将未减压的球囊拽拉出，强力摩擦有造成已行EST的乳头及壶腹部再次出血的可能[16]，但也大部分出血患者为术后急性渗血、出血量小，提示在球囊取石过程中，在乳头开口处将球囊适当减压可减少出血风险。如出血不能自行停止，用球囊在乳头内侧及外侧压迫可起到较好的效果。这与其他研究相一致[17-20]。本次研究中，38例患者行EST+球囊扩张治疗，结果显示球囊扩张与网篮取石均与EST后出血无关联。事实上，一些研究显示，括约肌小切开+扩张球囊应用出血的风险因素较单独EST低，提示扩张球囊的压迫有止血作用[20]。

在单因素分析中，ERCP术后出血与胆总管结石病有一定的关系，病史长、结石多发者出血发生率高，结石直径大于1.2cm、反复碎石取石的患者，发生率更高。可能原因一方面与结石发病率高、行ERCP治疗病例数多有关。另一方面与结石长期压迫胆管壁，同时并发感染，导致胆管壁及其邻近组织发生坏死、糜烂。当去除结石后，受压的胆管壁血管裸露，从而发生出血有关[21]。有的出血术中不明显，术后逐渐增多，量较大时导致失血性休克。但多因素分析中未提示其与出血有关，可能与本次研究大部分纳入病例均为胆总管结石，在多因素分析中与其他因素相关性较高有关。胆总管结石在进一步的研究中，我们也将纳入更多合并化脓性胆管炎的胆总管结石患者进行研究。

同样，单因素分析显示术后放置鼻胆管引流增加出血风险，而多因素分析提示无统计学意义。本研究部分出血患者为迟发性，可能与鼻胆引流管摩擦EST切缘焦痂造成其脱落有关[22]。这其中分患者拔除鼻胆引流管后出血自行停止，但应警惕拔除鼻胆引流管后血凝块堵塞胆管造成急性胆管炎出现[23]。在本次研究中，出血组1例患者在拔除鼻胆管后虽然出血停止，但12h后随即出现寒战、发热、黄疸等急性胆管炎表现，给予抗感染及再次置入鼻胆管后症状才好转 。

综上所述，除去凝血功能障碍、血小板减少等已知诱因外，ERCP出血可能还与术中具体操作步骤(括约肌大切开、预切开、球囊取石)等因素有关，预防或减少ERCP后出血应贯穿于手术全过程，术前对患者全身情况应进行全面评估，纠正或改善高危因素；术中注意规范操作，发现出血及时选择恰当的治疗；术后严密监测病情变化，出现出血征象及时采取止血措施。