垂直骨折线克氏针辅助复位PFNA治疗老年股骨转子间A1-A2型骨折临床观察

谢晨学

河北省沧州市人民医院骨外科(沧州 061000)

骨质疏松的老年人越来越多，致使股骨转子间骨折的发病率逐年上升。卧床、牵引固定等保守治疗，费用低廉，看似安全。但老年患者由于高龄、免疫力低下、新陈代谢缓慢等原因，发生骨折后极易导致骨折不愈合或延迟愈合，故保守治疗的并发症如皮肤感染、血栓形成、坠积性肺炎、泌尿道感染等，都可能是患者致命的根本原因[1]。目前国内外学者一致认为，在符合手术指征的前提下，老年髋部骨折应优选手术治疗，可有效改善术后生活质量[2-4]。本研究2017年7月至2017年11月对收治的60例A1-A2型股骨转子间骨折老年患者应用垂直骨折线克氏针辅助复位股骨近端抗旋转髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年7月至2017年11月收治的确诊为闭合性单侧的股骨转子间A1-A2型骨折患者60例，诊断标准参照文献[5]。按入院顺序随机分为观察组和对照组。观察组30例，其中男性10例，女性20例，年龄69～86岁，平均(77.84±6.92)岁；致伤原因：跌倒伤25例，交通伤2例，坠落伤3例；按照AO分型[6]:A1型13例，A2型17例。对照组30例，男性9例，女性21例，年龄68～84岁，平均(76.35±6.39)岁；致伤原因：跌倒伤24例，交通伤2例，坠落伤4例；按照AO分型:A1型14例，A2型16例。均不合并其它部位骨折，并除外骨肿瘤导致的病理性骨折、不能耐受手术和存在手术、麻醉禁忌症的患者。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究对象均不合并其它部位骨折，并除外骨肿瘤导致的病理性骨折、不能耐受手术和存在手术、麻醉禁忌症的患者。患者或家属均签署病情诊疗知情同意书，诊疗方案经医院伦理委员会批准实施。

2 手术方法 患者均平卧位于骨科牵引床上，连续硬膜外麻或全麻下，健侧髋关节充分屈曲外展外旋，同时上身靠向健侧，使患侧髋关节牵引呈轻度内收内旋位，沿股骨外侧做切口，C型臂透视引导下，整合复位骨折断端。观察组患者沿垂直骨折线打入1枚2.0 mm克氏针辅助复位固定。所有患者复位满意后行PFNA术：取股骨大转子上、髋关节外上与髂前上棘平行线间作纵形切口，大小4～6cm，逐层切开皮肤、皮下筋膜，暴露臀中肌，予钝性分离，并显露大转子顶点。取大转子顶点做进钉点，透视下置入导引钢针位于股骨髓腔中央，沿导针开孔扩髓腔，拔出导针，置入型号合适的PFNA主钉。调整主钉深度及前倾角，在C型臂透视下向股骨颈内打入股骨颈螺钉导针，根据导针的深度选择合适长度的PFNA螺旋刀片，采用空心钻头在股骨外侧皮质扩孔，沿导针捶击置入PFNA螺旋刀片，并顺时针方向旋转锁紧刀片。最后，根据同一瞄准器拧入远端锁定螺钉，再拧入主钉尾帽。在C型臂正侧位透视下确定PFNA的位置及骨折端对位对线良好后缝合伤口。

3 术后处理 术后加强对基础疾病的对症治疗和卧床并发症的预防，术后3d常规予抗生素和低分子肝素。术后第3天开始髋部被动功能锻炼。术后1周非负重下站立。2周后行髋、膝关节自主功能锻炼。术后4周扶助步器行走。术后6周患肢轻度负重活动；12周后根据髋关节X线摄片决定是否进行完全负重活动。

4 观察指标与疗效评价 比较两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、放射线曝光时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率和术后6个月髋关节功能恢复情况。髋关节功能恢复情况评价根据 Harris髋关节功能评分[7]进行评定。 满分为100分，优：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。髋内翻[8]定义为颈干角小于110°的患者，颈干角即股骨干轴线与股骨颈轴线之间形成的内倾角。

结 果

1 两组患者术后6个月髋关节功能恢复情况比较，见表1。

表1 两组患者术后6个月髋关节功能恢复情况比较[例(%)]

注：与对照组比较, *P<0.05

2 两组患者均未出现皮肤感染、血栓形成、坠积性肺炎和手术相关的螺钉内固定移位、股骨头缺血性坏死等并发症。但对照组出现6例复位不良，其中5例髋内翻，1例肢体短缩2cm。6例患者均能顺利愈合，未予进一步处理。两组患者治疗后临床指标比较，见表2。

表2 两组患者治疗后临床指标比较

注：与对照组比较,*P<0.05

讨 论

股骨转子间骨折是临床常见的骨折类型之一，其80%以上发生在65岁以上的老年及骨质疏松人群[9]。随着我国人口老龄化问题的进一步加快，老年骨质疏松性股骨转子间骨折的发病率逐年上升[10],且不稳定型骨折的比例增高。而老年股骨转子间骨折保守治疗卧床时间长，容易引发褥疮、肺部感染、尿路感染和深静脉血栓等并发症，如不能进行及时有效的处理，短时间内患者病情急剧恶化，显著增加手术风险，故提倡早检查，早治疗[11-12]。PFNA是目前临床上股骨粗隆间骨折推荐的主要治疗方式,手术目的是尽快恢复日常活动，减少卧床并发症和医疗费用，降低致残率和病死率，提高患者生活质量[13]。PFNA的结构特点和优势是将 PFN 的近端锁钉改成螺旋刀片，其螺旋刀片具有加压和抗旋转作用[14]。PFNA螺旋刀片快速打入，对周围的骨松质压紧，并形成钉道，尽可能减少了骨量的丢失和术中出血，且螺旋刀片的打入隧道为四边形骨质隧道，起到了很好的内固定稳定性[15]。但在应用PFNA治疗A1-A2型骨折固定的同时，往往会出现骨折端的分离、移位，从而降低手术效果。因此，在应用PFNA固定的同时，采用克氏针临时固定的手术方式治疗老年髋部骨折可有效的解决手术中复位难的问题，减少手术时间，降低术后病死率和并发症发生率，改善患者生存质量。

本研究中，27例A1型骨折患者均能成功复位，并预期骨折愈合良好。33例A2型患者系股骨转子间粉碎性骨折，大转子骨块由于臀中肌牵拉，移位明显，且由于受到的暴力较重，常并发冠状面多块骨折，复位固定常很难达到预期疗效。垂直骨折线打入克氏针固定，辅助复位，避免了在应力的情况下骨折断端产生旋转，可彻底纠正股骨颈旋转、前后移位及前倾角，使转子间骨折恢复整体连接，并可在垂直方向上进行加压，使复位对线良好的骨折更加紧密，促进骨折愈合，也为术后提早下床活动创造条件[15]。克氏针打入辅助复位是在C型臂透视引导下，操作简单，且术后取出时亦较为方便。本研究显示：观察组术后髋关节功能恢复率明显优于对照组；观察组手术时间、骨折愈合时间、住院时间和术后并发症发生率均明显优于对照组。对照组发生术后并发症6例，均为股骨转子间A2型骨折，系术中未对患者股骨内侧结构进行牢靠固定所致。

综上，垂直骨折线克氏针辅助复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间A1-A2型骨折稳定性高，临床疗效满意，可减少术后并发症的发生。