冠状动脉造影识别急性心肌梗死罪犯斑块类型价值的研究

刘臣 周鹏 谭宇 李健楠 盛兆雪 周金英 陈润真 陈艺 赵汉军 宋莉 颜红兵

斑块破裂和斑块侵蚀是导致ST段抬高型心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）的主要病理机制，其临床预后可能不同［1-3］。早期识别STEMI的病理机制，可以帮助对STEMI患者进行风险分层和精准治疗。目前临床应用腔内光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）在体识别斑块破裂与斑块侵蚀［2］。然而，OCT的有创性和检查费用较高，难以在临床上常规应用。迄今尚未见到有关冠状动脉造影评估罪犯斑块病理类型的报道。本研究回顾性对比分析并评估冠状动脉造影识别经OCT确诊斑块类型（破裂和侵蚀）患者的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选中国医学科学院阜外医院2017年4月至2018年11月OCTAMI （optical coherence tomography examination in acute myocardial infarction） 研究（NCT 03593928）中前223例经OCT证实罪犯斑块病理类型的STEMI患者的资料进行分析，其中斑块破裂130例（斑块破裂组）和斑块侵蚀93例（斑块侵蚀组）。根据既往OCT研究标准确定斑块类型［4］。排除标准：有钙化结节、内膜撕裂、球囊高压预扩张、图像质量差无法分析和血管痉挛的患者。

1.2 冠状动脉造影操作方法

经桡动脉或股动脉入径行冠状动脉造影。常规前降支造影观察体位为右前斜30°+头位30°、右前斜25°+足位25°、左前斜45°+足位30°。常规回旋支造影观察体位为右前斜25°+足位25°和正足位20°。常规右冠状动脉造影观察体位为左前斜45°和左前斜20°+头位20°。

1.3 OCT图像获取

明确梗死相关动脉罪犯病变后，先行血栓抽吸，然后行OCT检查。本研究采用基于频率域的OCT系统（ILUMIEN OPTIS OCT血管内成像系统；参数：回撤速度36 mm/s，185帧/s，回撤长度75 mm；雅培医疗）。若狭窄程度重，抽吸导管无法通过病变，或影响OCT观察，则采用小直径球囊低压预扩张后再行OCT评估。

1.4 OCT图像分析

由2位医师独立评估OCT影像，如有分歧，则由第3位医师确认OCT影像结果。斑块破裂判断标准：脂质斑块基础上，纤维帽不连续并且管腔和斑块内核相通或斑块内空泡形成，同时排除侵蚀和钙化结节［4］。斑块侵蚀判断标准：管腔内血栓，完整的纤维帽，可看到潜在的斑块；或管腔内无血栓，管腔表面不规则；或管腔内可见血栓，血栓衰减导致潜在的斑块不可见；血栓近端和远端无表浅的脂质和（或）钙化斑块［4］。

1.5 冠状动脉造影结果分析

由另2位医师独立评估冠状动脉造影结果，如有分歧，则由第3位医师再次进行分析确认。冠状动脉造影参数包括梗死相关动脉、罪犯病变部位、病变支数、累及血管、左右优势型、心肌梗死溶栓治疗试验（thrombodysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、TIMI血栓分级、钙化、分叉病变参考血管直径（靶病变近端和远端10 mm最大直径处）、最小管腔直径、直径狭窄程度、罪犯病变长度、美国心脏病协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）病变分型、扩张性病变或假性动脉瘤、SYNTAX评分、血栓评分。通过进行定量冠状动脉造影分析，计算参考血管直径、最小管腔直径。根据性别、年龄、合并疾病和冠状动脉造影特征，在冠状动脉造影指标特征收集的同时判断病理类型，与OCT判断的病理类型进行对比。根据冠状动脉造影判断斑块的标准为：多支病变、SYNTAX评分高、瘤样扩张伴对比剂滞留、非分叉病变倾向于判读为斑块破裂；单支病变和近分叉病变倾向于判读为侵蚀。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的连续变量用均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布的资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间的比较采用Mann-Whitney检验。分类变量采用率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。采用logistic多因素回归（逐步回归法）分析斑块破裂和侵蚀的独立关联因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床特征比较（表1）

两组患者性别、高血压病、吸烟、高脂血症、陈旧性心肌梗死、缺血性卒中、外周血管病史、体重指数、左心室射血分数、术前N末端B型脑钠肽前体、术前和术后C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及脂蛋白a比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；斑块破裂组患者年龄［（60.16±10.59）岁比（55.19±10.04）岁，P＜0.001］、糖尿病比例（33.8%比18.3%，P=0.010）显著高于斑块侵蚀组，而血小板计数［（225.52±64.55）×109／L比（247.87±58.37）×109／L，P=0.008］显著低于斑块侵蚀组，差异均有统计学意义。

表1 斑块破裂和侵蚀患者基本临床特征比较

2.2 两组患者的冠状动脉造影特征比较

两组患者病变部位、右优势型、扩张性病变、瘤样扩张、内膜片、开口病变、TIMI血流分级、TIMI血栓分级、AHA/ACC冠状动脉病变分型、近端参考血管直径、远端参考血管直径、最小管腔直径、狭窄百分比、病变长度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者梗死相关动脉的分布以左前降支（48.5%比55.9%）和右冠状动脉（46.9%比 36.6%）为主，差异无统计学意义（P=0.254）。与斑块侵蚀组相比，斑块破裂组单支病变比例较低（36.2%比57.0%），而三支病变比例较高（31.5%比16.1%），差异有统计学意义（P=0.004）。斑块破裂组有6例瘤样扩张伴对比剂滞留，而斑块侵蚀组有1例瘤样扩张但无对比剂滞留。斑块破裂组SYNTAX评分明显高于斑块侵蚀组［（19.31±7.08）分比（15.61±5.71）分，P=0.005］，差异有统计学意义；而分叉病变（36.2%比31.2%，P=0.440）、迂曲病变（14.6%比6.5%，P=0.057）、钙化病变（37.7%比29.0%，P=0.179）比例稍高于斑块侵蚀组，差异无统计学意义（表2）。

2.3 logistic多因素回归分析

采用logistic多因素逐步回归分析，以斑块破裂和斑块侵蚀为因变量，调整年龄、性别、糖尿病、吸烟、高脂血症、高血压病、糖尿病、病变支数、钙化病变、SYNTAX评分、瘤样扩张伴对比剂滞留以及术前C反应蛋白水平。结果显示，冠状动脉造影显示瘤样扩张伴对比剂滞留患者发生斑块破裂的风险是斑块侵蚀组的2.20倍（95%CI 1.25～4.32，P=0.008）；糖尿病（OR 1.15，95%CI 1.00～3.86，P=0.031）、病变支数（OR 1.49，95%CI 1.26～3.98，P=0.049）、钙化（OR 1.11，95%CI 1.00～8.76，P=0.050）和术前C反应蛋白水平（OR 1.09，95%CI 1.01～4.90，P=0.043）与斑块破裂的发生独立相关（表3）。

2.4 冠状动脉造影和OCT对斑块类型判读结果对比

冠状动脉造影诊断斑块破裂的真阳性率为76.9%，真阴性率为44.1%，假阴性率为23.1%，假阳性率为55.9%，阳性预测值为65.8%，阴性预测值为57.7%。冠状动脉造影和OCT诊断斑块类型的总符合率为63.2%（表4）。

表2 两组患者冠状动脉造影特征比较

3 讨论

冠状动脉造影检查是评估冠状动脉病变和严重程度的金标准，而OCT是目前在体判断急性心肌梗死病理类型的金标准。不同病理特征的临床和造影特征有所不同。冠状动脉造影特征可在一定程度上反映病理特征。冠状动脉造影检查特征应结合临床特征来判断病理类型。

斑块破裂和侵蚀在不同性别和年龄组发生率不同，年轻女性更易发生斑块侵蚀［5］。然而，本研究显示两组患者性别所占比例差异无统计学意义，斑块破裂组患者年龄较高，这可能与纳入人群不同有关。本研究中斑块侵蚀组单支病变比例较高，而三支病变比例较低，斑块破裂组患者多为三支病变，且SYNTAX评分较高。两组患者中梗死相关动脉、病变部位的分布差异无统计学意义。斑块破裂多发生于薄纤维帽、富含大的脂质核心［6］。多支病变和SYNTAX评分高意味着斑块负荷重，更易发生斑块破裂［7］。Niccoli等［3］和Hu等［8］的研究却表明多支病变在斑块破裂和侵蚀中差异无统计学意义。本研究中斑块破裂和侵蚀的血管分布差异无统计学意义，这与Hu等［8］的研究结果一致。

斑块破裂和侵蚀的人群特征不同，临床特征和冠状动脉病变特征可预测不同的斑块类型。尸检研究表明，致死性斑块侵蚀多见于合并高三酰甘油血症、糖尿病、女性和高龄患者［9］。Dai等［10］的研究中斑块侵蚀多见于年龄＜50岁、目前吸烟、缺乏其他冠心病危险因素、非多支病变、大的血管直径和近分叉病变的患者。男性多合并目前吸烟，女性更多见于年龄＜50岁。斑块侵蚀倾向于在年轻患者中发生，尤其是在绝经前的女性中，年龄＜50岁是斑块侵蚀的预测因素，吸烟是冠状动脉发生斑块侵蚀的主要危险因素［10］。斑块侵蚀最常位于左前降支近段和（或）分叉病变近段，因而靠近分叉病变是斑块侵蚀最强的解剖预测因素。Lee等［11］的研究显示STEMI患者罪犯病变多发生于上游血管，血流限制程度也是影响因素之一。本研究中斑块破裂位于分叉病变的比例高于斑块侵蚀，但未达到统计学意义。Zheng等［12］的研究中血管直径、斑块负荷和病变在血管近段与斑块破裂相关，其中较大血管直径是非左主干血管斑块破裂最主要的预测因素。但Niccoli等［3］的研究显示，斑块破裂组和斑块侵蚀组患者年龄和吸烟没有差异。一项荟萃分析显示只有薄纤维帽斑块和目前吸烟是斑块破裂的预测因素［13］。虽然有多种因素可帮助判断斑块病理类型，但均未针对冠状动脉造影影像特征进行比较。

表3 斑块破裂和斑块侵蚀logistic多因素回归分析

表4 冠状动脉造影和光学相干断层成像对斑块类型判读结果对比

急性心肌梗死的病理机制主要为斑块破裂和斑块侵蚀，但有些是由钙化结节或血管痉挛等导致。冠状动脉造影可反映血管钙化，多角度造影可判断钙化与血管腔的关系，但无法反映是否导致急性心肌梗死。急性心肌梗死的不同机制可影响介入治疗策略，对预后的影响也不同［4］。OCT检查也可影响介入治疗策略，可以检测出约1/4的STEMI患者冠状动脉支架置入术后多种不良特征并进行治疗［14］。

本研究显示，冠状动脉造影预测斑块类型的总符合率为63.2%。因此难以准确从冠状动脉造影来判断病理机制，除非有特征性的表现。如果冠状动脉造影有图1所示影像，基本可判定为斑块破裂，但应排除球囊预扩张的影响，这与病理机制相一致。病理上斑块破裂的特征通常为内膜不连续，有脂质空洞与血管腔相通，因此冠状动脉造影表现为血管壁内对比剂滞留。

总之，冠状动脉造影是一种简便实用的方法，但有斑块破裂特征性表现者较少，绝大部分患者仍需腔内影像检查来证实斑块类型。本研究为横断面研究，仅能提示斑块破裂和斑块侵蚀的独立相关因素，无法根据因果关系建立斑块破裂和斑块侵蚀的风险预测模型。另外，本研究中冠状动脉造影根据多支病变、SYNTAX评分、瘤样扩张伴对比剂滞留和非分叉病变等因素进行的斑块病理类型的预判与OCT相比，其诊断能力指标不够理想，因此，尚需要进一步研究挖掘有利于判定斑块病理类型的冠状动脉造影的特征性病变，提高其对斑块病理类型的判别能力。

图1 斑块破裂的特征性冠状动脉造影表现（患者 男性，48岁，STEMI 18 h入院） A.基线冠状动脉造影提示右冠状动脉近段闭塞，血栓抽吸后冠状动脉造影可见瘤样扩张伴对比剂滞留（黄色箭头所示），类似于消化性溃疡钡剂检查所见龛影。B.OCT检查证实为斑块破裂（斑块破裂通过横断面和长轴视图识别，黄色箭头所示为不连续的纤维帽，*代表斑块内空洞，与血管腔相通）