黄琳教授治疗冠心病室性早搏用药规律探讨*

史汉金 谢颂苗 黄 琳

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；3.广东省第二中医院，广东 广州 510095）

室性早搏是冠心病的常见并发症之一，也是诱发冠心病加剧、恶化，甚至导致患者死亡的重要原因之一。其发生机制主要与冠状动脉粥样硬化、狭窄或痉挛，心肌供血不足，缺血部分心肌代谢异常，心肌电活动紊乱，心室肌细胞应激敏感性增高相关［1]。中医学没有“冠心病室性早搏”的病名，目前认为其可归属“心悸”“怔忡”等范畴。心悸是由各种病因致气血阴阳亏虚、心失所养或心脉不畅，而引起以心中急剧跳动、惊恐不安，甚则不能自主为主要临床特点的一种心脏常见病证。西医临床由各种原因引起的心律失常以心悸为主要临床表现时，均可参考“心悸”辨证论治［2]。循证医学分析结果表明，中药治疗冠心病室性早搏可减少早搏频率，改善心电图，明显缓解临床症状，其疗效优于单用组［1]。广东省第二中医院心血管科黄琳教授专治心血管疾病30余年，对心血管疾病的治疗经验丰富，特别是应用中药治疗冠心病室性早搏方面有独特见解，临床效果明显。故笔者采用数据挖掘分析方法研究黄琳教授近1年治疗冠心病室性早搏的用药规律，为中药治疗冠心病早搏诊疗提供参考药物组合。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：冠心病均符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3]中冠心病的诊断标准；室性早搏符合《心血管病诊断标准》［4]中室性早搏的诊断标准。2）纳入标准：符合冠心病室性早搏的诊断标准；基本情况及资料齐全；经辨证治疗好转或者痊愈的患者。3）排除标准：不符合冠心病室性早搏的诊断标准；存在先天性心脏病的患者；意识不清楚，无法进行正常沟通的患者；患者在处方中的基本情况和相关资料不完整。

1.2 临床资料 选取广东省第二中医院2017年1月至2018年1月心血管科门诊及住院部经黄琳教授治疗的心悸患者的病例处方，其中女性45例，男性30例，年龄（64.88±9.22）岁。

1.3 统计学处理 应用Excel和SPSS24.0统计软件。首先，运用Excel 2010录入所选取的患者处方数据，并进行单味药频数及频率分析、药物分类及归经的使用频数和频率。然后，利用SPSS24.0对Excel 2010的数据进行整理，采用分层样本聚类分层聚类进行统计分析。采用Ward方法作为聚类方法，欧氏距离（欧几里得距离）作为测量方法，用树形图和聚合处理表来显示数据。

2 结 果

筛选得到共86例患者；手工剔除不符合标准的患者11例，其主要原因为患者诊断未达到冠心病标准等问题。最后选取符合以上所有标准的患者共75例，处方数为245份。

2.1 单味中药的使用频数和频率 75例患者的245份处方中，共有33味中药（表1），药物主要涉及桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、血府逐瘀汤等方剂。其中，药味频数最高的是桂枝（242次），最低则是瓜蒌、薤白（各14次）。9味中药使用频率超过50.00%，11种使用频率在 20.00%～50.00%之间，13种使用频率低于20.00%。

表1 单味中药的使用频数和频率

2.2 药物分类及归经的使用频数和频率 根据药物分类，所有药物中共有补虚药8味，安神药9味，活血化瘀药5味，解表药3味，清热药2味，化痰止咳平喘药2味，利水渗湿药1味，收涩药1味，理气药1味，温里药1味（表2）。药物归经方面，心经17味，肺经7味，脾经4味，肝经3味，肾经2味（表3）。

表2 药物分类的使用频数和频率

2.3 聚类分析结果 通过聚类分析得出，上述33味中药主要可分为5大类（图1），其中Ⅰ类：瓜蒌、薤白、大枣、干姜。Ⅱ类：生地黄、茯苓、杜仲、牛膝、菟丝子、法半夏、党参、五味子、麦冬、生姜、黄芪。Ⅲ类：灵芝、红花、丹参、远志、桃仁、延胡索、栀子。Ⅳ类：合欢皮、首乌藤、酸枣仁、柏子仁、茯神为。Ⅴ类：龙骨、牡蛎、黄芩、炙甘草、柴胡、桂枝。结合表1药物功效分类，Ⅰ类药物主要为温通药，Ⅱ类药物为补益药与化痰药，Ⅲ类药为活血化瘀药、补益药和安神药，Ⅳ类药主要为安神药，最后Ⅴ类为温阳安神药与和解药。

图1 Ward联接的树状分析

3 讨 论

室性早搏又称室性期前收缩，指的是希氏束分叉以下的部位过早发生的、提前使心肌除极的室性异位心搏，是冠心病的常见并发症［5]。西医治疗主要有利尿、强心、扩血管等对原发病的对症处理，以缓解心律失常症状，但目前临床上采用的所有抗心律失常药物均有不同程度的致心律失常作用，均不推荐此类患者长期使用［6]，同时药物的多种副作用如洋地黄中毒、肝肾功能损害、电解质紊乱等也不可忽视。众多研究表明中医药治疗室性早搏临床效果明显、毒副作用较少，可被广大患者所接受。

中医学认为，本病病机主要属“本虚标实，以虚为主”。本虚以气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、痰湿等，最终，心神失养或心神被扰，导致心中悸动不安的临床表现。冠心病室性早搏的病变部位虽在心，但和脾胃、肝、肾等脏器密切相关。从上述频数及聚类分析结果来看，黄琳教授常从心、肝、肾论治冠心病早搏，治法以活血化瘀、补益肝肾，多采用安神、补益气血阴阳、理气、活血药作为主要组方药物，主方多以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、血府逐瘀汤加减，标本兼治，临床疗效明显。

安神药作为最常用的药物，除Ⅴ类外，广泛分布于其他聚类组中。“心者，君主之官也，神明出焉”，心主神明，神明由心所主，心主神明失常时则心神浮越，故出现惊悸等病症。Ⅳ类药物中主要以安神药为主。其中酸枣仁，其味酸，入肝经，是补肝体、养肝血的主药，用于滋养肝血，使肝血以养心血，此外酸枣仁又入心经，起滋养心阴的作用，所以酸枣仁通过补益肝血、充养心阴，使心神得安。现代研究表明酸枣仁具有镇静催眠及抗心律失常等作用［7]。合欢皮解郁宁心，柏子仁安神宁心，首乌藤养心安神，三药均具安神定志的共同功效，用治心悸可起佳效。“心悸”之本在于心之气血阴阳不足，重点在本虚之心神失养，即“寸口脉和软弱，是惊讶，弱紧张”。阳气亏虚，不能运化水湿，水饮内停，上逆凌心表现为心悸，其治应通阳化饮［8]。Ⅴ类药物中桂枝、甘草、生龙骨、生牡蛎具有温通心阳之功效，合用可达到温阳定悸之效；现代药理研究提示，桂枝、甘草均具非常明显的抗心律失常的功效，生龙骨、生牡蛎具有抑制患者较高神经兴奋的作用，因此能够使患者心悸症状得到明显的改善［9]。

《丹溪心法》云“心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”，心主血脉，气血不足，心失其滋养，故见怔忡心悸。Ⅱ类药物中人参、五味子、远志、茯苓以补养心神。脾为气血生化之源，茯苓之健脾作用可使心气生化有源；茯苓归入心脾两经，健脾气养心气，此外，茯苓提取物还具有镇静作用［10]，亦有安神之功用。人参、五味子，配伍麦冬则为生脉散，人参大补元气，麦冬益气滋阴，五味子收敛心气，共奏气阴双补、收敛心气，是益气养脉之名方。黄芪益气健脾生血，还可以改善窦房结及房室结的传导作用，从而改善心悸症状［11]。诸药合用，达到气血生化有源，心悸得以安定。

肾为先天之本，主一身阴阳，心和肾、水火、上下、阴阳相济。心肾相交密切关系在心律失常的发生、发展及治疗中发挥了重要作用。《素问》曰“水衰火旺而扰火之动也，故心胸躁，谓之怔忡”，宗气贯心脉而行气血，肾无根则气无主，肾气虚衰不能调动宗气，则心中气血运行失常，故出现心跳异常、怔忡心悸。有研究表明［12]，治疗冠心病室性早搏中交通心肾、滋肾补阴、清心泻火、安神定悸可取得良好效果。Ⅱ类药物中生地黄上养心血，下滋肾阴，再配伍麦冬甘寒质润，补心肺之阴，两药合用养阴之效显著，心肾阴阳协调，水火既济。Ⅱ类中药中杜仲、牛膝、菟丝子补肾益气，助心肾相交、水火并济，从而改善心悸症状。Ⅲ类药物中远志，肾藏志，如其名，远志通于肾。《本草正义》所云“远志能交通心肾之说……以远志之温升，举其下陷……本是正治”，远志入心、肾二经，其味苦辛，性温，善于通达宣泄，既能通肾气而强志，又可开心气而宁心安神，为交通心肾、安神定志之良药。华明珍教授在治疗心悸时常从肾论治，每获良效［13]。

心悸的病因除了心之气血阴阳亏虚之外，还与痰饮瘀血等致心脉不通有关。《医学衷中参西录》云“惊悸横发于夜间……此多因心下停有痰饮……宜清痰之药与养心之药并用”，Ⅰ类药物中瓜蒌、薤白，配合Ⅱ类药物中的法半夏，出自《伤寒论》中瓜蒌薤白半夏汤，方中瓜蒌、薤白行气化痰，温阳化饮；法半夏清化痰热，诸药合用共奏温阳泄浊、通络止痛之功，在心悸发挥着重要作用。现代药理学研究提示瓜蒌可通过对缺血心肌氧化应激反应的抑制作用机制来提高对机体的保护作用，薤白具有抗血小板凝集、调节血脂等作用［14]。临床实践中常将该两味药物配伍成药对共同应用，改善痰浊闭阻型胸痹心痛患者心悸、胸闷等中医证候，临床疗效明显［15]。Ⅲ类药物主要是活血化瘀药，痰饮瘀血内阻，心脉瘀滞，心神受扰或心神失养致心中不安，故配合使用活血化瘀药。活血化瘀类药物治疗心悸的药理可归纳以下几方面：扩张外周血管，改善血流动力学指标，增加器官血流量作用，抗血栓形成，改善血液流变学，改善微循环等［16]。

心悸虽病变部位在心，但与五脏功能紧密相关，其中与肝关系密切。在快速发展的现代社会中，人们气机升降失常、肝郁气滞的发生尤为普遍，常致多种疾患。肝木生心火，肝郁气滞，气机失常，母病及子，故见心悸、心神不宁。在治疗心悸时，不仅需调理心脏，还需配合疏肝解郁，使母子相生、阴平阳秘［17]。Ⅴ类药物中柴胡、黄芩疏肝解郁、清内热；龙骨，牡蛎收敛心气、潜阳镇逆以安神定志。配合Ⅱ类药物中党参、茯苓健脾益气、培土抑木，半夏燥湿化痰；以上药物共奏疏肝解郁、镇静安神之效。药理研究已经表明，柴胡加龙骨牡蛎汤具有抗动脉粥样硬化、抗心律失常等作用［18]。

综上所述，黄琳教授治疗冠心病室性早搏用药规律主要从心脏论治，并用活血化瘀、水火并济、疏肝理气，标本兼治，临床效果显著，可为治疗冠心病室性早搏提供有特色的中医治疗思路与方法。