手法按压治疗青光眼小梁切除术后Ⅲ度浅前房临床研究

孔令普

小梁切除术是目前治疗青光眼最常见的手术方法之一，但术后早期因滤过旺盛而导致的低眼压、浅前房、脉络膜脱离等并发症会影响手术效果[1]。若患者不能得到及时的处理或处理方法不当，可造成虹膜前后粘连，角膜内皮损伤，最终导致大泡性角膜病变和并发性白内障等严重并发症[2]，严重影响患者的健康。滤过手术的最终目标是要在角巩膜缘建立一个能够使房水不断向眼外渗透的不坚实的“滤过口”[3]，小梁切除术是现阶段最为常用的穿透性滤过性手术，其手术目的是为了更好地控制眼压[4]。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2011年4月～2015年2月收治的48 例（52 眼）小梁切除术后因滤过过强及睫状阻滞所致Ⅲ度浅前房患者，将其分为滤过过强型Ⅲ度浅前房组和睫状阻滞型Ⅲ度浅前房组。其中男26例（28眼），女22例（24眼），单眼者44例，双眼者4 例，年龄42～76 岁，平均57 岁。其中滤过过强组26 例（28 眼），睫状阻滞组22 例（24 眼）。开角型青光眼30例（32眼），闭角型青光眼18例（20眼）。所有患者住院治疗期间血压及血糖、血脂都基本控制在正常范围。

1.2 治疗方法

1.2.1 滤过过强型Ⅲ度浅前房组 嘱患者向下方看，在裂隙灯显微镜下按住眼睑及对应的巩膜瓣滤过的位置30min，每隔10min 观察前房的情况：11 例（12 眼）患者通过一次眼部按压，前房恢复至Ⅰ～Ⅱ度浅前房，之后再包扎眼球，减少活动，前房渐渐恢复正常；对经过一次性按压，前房不形成者，6～8h后行第二次眼部按压，8例患者通过二次按压，前房恢复至Ⅰ～Ⅱ度，之后渐渐恢复；3例（4眼）患者通过两次按压后，前房持续在Ⅱ度浅前房，之后行眼部加眼垫加压包扎后渐渐恢复；4例（4眼）患者通过两次眼部按压及眼部加眼垫加压包扎无效，之后行巩膜瓣缝合前房恢复。

1.2.2 睫状阻滞型Ⅲ度浅前房组 嘱患者向下方看，在裂隙灯显微镜下按住眼睑对应的巩膜瓣根部垂直向下方用力，此时的用力方向、巩膜瓣根部、睫状突、晶状体赤道部在一条直线上，共压迫30min，每隔10min观察前房的情况：13例（14眼）患者通过一次眼部按压，前房恢复至Ⅰ～Ⅱ度浅前房，之后再积极扩瞳、降眼压、控制炎症及对症处理，前房渐渐恢复正常；对一次性按压，前房不形成者，4～6h后行第二次眼部按压，5 例（6 眼）患者通过次两次按压，前房恢复至Ⅰ～Ⅱ度，之后积极对症处理，前房渐渐恢复正常；4 例（4 眼）患者通过两次眼部按压无效，之后行玻璃体腔抽液术及前房形成术。

1.3 浅前房的定义及判定标准术后浅前房是指术后第1日未形成前房或形成前房数天后又变浅甚至消失者[5]。判定标准[6]：Ⅰ度（浅前房）：周边虹膜和角膜内皮接触，其余部分前房存在，或中央部前房比术前浅1/2；Ⅱ度（裂隙状前房）：除瞳孔区晶状体或玻璃体前表面（无晶状体眼）和角膜内皮之间存在裂隙状前房外，其他区域虹膜与角膜内皮接触；Ⅲ度（无前房）：虹膜—晶状体或玻璃体前表面、人工晶体的与角膜内皮之间完全接触，前房完全消失。

2 结果

滤过过强26例（28眼）中有19例（20眼）完全恢复，3 例（4 眼）好转，4 例（4 眼）无效；睫状阻滞22 例（24 眼）中18 例（20 眼）恢复，4 例（4 眼）无效。总治愈37例（40眼），好转3例（4眼），无效8例（8眼），总治愈率及有效率分别达到76.9%及84.6%，见表1。

表1 两组治疗情况比较（眼，%）

3 讨论

浅前房是小梁切除术后常见的并发症。相关研究表明，青光眼患者小梁切除术后浅前房的发生率超50%[7]。原则上恢复越早越好，正常情况下，术后是否发生浅前房与手术成败密切相关。浅前房常见于房水引流过盛、脉络膜脱离、房水分泌减少、房水逆流和晶状体—虹膜隔前移所致。术后浅前房大部分可通过加压包扎、局部或全身应用皮质类固醇或加用高渗剂，充分散瞳等处理后重新形成。但仍有部分浅前房难以恢复，尤其是Ⅲ度浅前房会对角膜内皮造成难以恢复的损伤。以往对Ⅲ度浅前房的处理不外乎药物保守治疗及手术治疗，前者往往治疗效果不确切，而且治疗周期较长，对睫状环阻滞型Ⅲ度浅前房效果更差，且手术治疗费用较高、会对眼球造成新的创伤、病情恢复慢，而且还可能出现更多的并发症。由此可见，临床上急需一种治疗效果确切、操作简单、费用低、不会对患者造成新创伤的方法来治疗Ⅲ度浅前房。

造成Ⅲ度浅前房的常见原因总体上可分为低眼压性Ⅲ度浅前房和高眼压性Ⅲ度浅前房。前者如：滤过泡渗漏、滤过过强、脉络膜脱离。后者即为睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼）。以下对常见的各种Ⅲ度浅前房的原因及处理方法分别论述：①滤过泡渗漏是由于球结膜裂孔或球结膜缝合不严所致，可以采用局部加压包扎或重新缝合的方法处理，具体方法在此不再赘述；②脉络膜脱离是术中眼压骤降，脉络膜上腔产生一定的负压，液体自脉络膜血管向外渗漏，聚集在脉络膜上腔导致脉络膜脱离。低眼压是脉络膜脱离的主要原因，炎症和静脉充血也是导致脉络膜脱离的因素。积极扩瞳、静滴高渗剂、局部和全身应用糖皮质激素，经过积极对症处理，一般都能使脉络膜脱离渐渐好转、吸收。必要时立即行前房重建术，同时作脉络膜上腔放液[7].。③滤过过强往往是因滤过口过大、巩膜瓣薄而小[8]、巩膜瓣缝合过松、抗代谢药应用不当[9]等原因造成。

传统的治疗方法是在相应滤过区的眼睑上固定放置一块起填压作用的纺锤状棉条并用绷带适当加压包扎，8h 后打开观察视情况可继续加压包扎。但由于BELL 现象的存在，传统的治疗方法仅可白天使用，夜间使用可能会得到完全相反的结果，加重浅前房；填压位置及包扎的松紧度不好掌握，且需要患者的高度配合；加压包扎给患者的生活带来不便，同时给患者的心理造成一定的压力。而手法按压却没有时间限制，随时可以进行；可以准确的按压滤过口，阻止房水暂时性外流，尽快形成前房，可以在裂隙灯显微镜下观察前房形成的情况；此方法简单、快捷、安全、经济实用，不会对患者心理造成大影响，同时不会加重病情，也不会为患者的下一步治疗造成影响。在按压及包扎不缓解的情况下可行前房成形术及巩膜瓣缝合术。

恶性青光眼的概念自提出至今已有100 多年，但其确切病因及发病机制仍未完全明确，考虑主要与解剖结构异常有关[10]。这是由于睫状体增厚和睫状突向前旋转引起房角关闭，睫状突和晶状体相贴，房水错流和聚集在玻璃体腔内，虹膜-晶状体隔前移，前房消失，眼压升高[11]，是一个连动的恶性循环过程。临床上对于恶性青光眼的治疗报道很多，但效果并不十分满意[12～16]。

传统治疗是先药物治疗，积极扩瞳、降眼压、局部和全身应用糖皮质激素，但效果往往有限。在药物治疗无效的情况下行手术治疗，对于有晶体眼的恶性青光眼，国内采用三联或四联术式较多，但手术较复杂、费用高，且术后效果不理想[17]。传统方法的弊端：①恶性青光眼往往发生在小梁切除术后短时间之内，此时眼球局部处于炎症期，再次手术对眼球的创伤大，术后反应较重，病情恢复较慢；②联合手术难度大，对术者的显微技术有较高的要求，否则极易造成更大的并发症，诸如角膜失代偿、玻璃体脱出、视网膜脱离等；③短时间内再次手术会对患者的心理造成很大的压力，不利于病情恢复；④再次手术的术前谈话需要有一定的沟通技巧，否则易出现医患纠纷；⑤再次手术的费用较高，住院时间延长，对患者造成很大的经济压力。

手法按压治疗睫状环阻滞性青光眼的原理：睫状环阻滞性青光眼发生时，睫状突和晶状体赤道部相贴，房水失去正常的循环路径，所以恢复房水正常的循环路径是关键。嘱患者向下方看，在裂隙灯显微镜下按住眼睑对应的巩膜瓣根部垂直向下方用力，此时的用力方向、巩膜瓣根部、睫状突、晶状体赤道部在一条直线上，由于巩膜、睫状突、晶状体的组织结构不同，相同外力作用下所造成的组织变形程度是不同的，在周边部睫状突和晶状体赤道部相贴的位置就会出现空隙，房水可沿空隙进入前房，恢复正常的循环路径。此时由于同时按压住了滤过口，房水不会外流，而在前房集聚，待前房形成后，再辅以药物治疗，病情终得恢复。我曾对几乎所有的恶性青光眼患者应用此方法，虽然部分患者最终没彻底恢复，但在按压期间都能看到前房出现。手法按压有操作简单、快捷、安全、经济实用，不会对患者心理以及下一步治疗造成影响的优点。

手法按压治疗青光眼术后Ⅲ度浅前房是在工作中总结出的一种方法，下面就适应证及禁忌证作简单介绍。适应证：①广义上讲对所有的Ⅲ度浅前房都实用，优点前文已有详细描述；②对恶性青光眼的早期要提前进行按压，抗青光眼术后眼压持续性升高、前房持续变浅，此时要提前进行按压及对症处理，不必等到Ⅲ度浅前房再进行治疗；③对滤过过强型的Ⅱ度浅前房也可进行早期的按压治疗。相对禁忌证：①角膜刺激症状重的患者，如角膜上皮损伤、球结膜缝线摩擦等，此时患者睁眼困难，配合往往较差，此时按压不容易找准位置；②深眼窝、眶内压低的患者，按压时眼球内陷，不易找准位置；③Ⅲ度浅前房超过24h 的患者，此类情况需要及时手术处理恢复前房，防止角膜失代偿；④睫状压痛明显的患者，按压时往往配合差，按压会对患者造成更大的痛苦，而且按压位置容易偏离，反而可能加重病情；⑤出现Ⅲ度浅前房之前有前房积血的患者，如果角膜后有血液，在按压效果不理想的情况下要及时手术，防止角膜血染。不良反应：①最常见的是疼痛感，尤其对恶性青光眼，此类患者往往眼压高、睫状充血，按压时会有疼痛感；②角膜上皮损伤，此类情况往往是按压位置不对造成的。注意事项：①找准按压位置。②力量适中。③耐心。

综上所述，Ⅲ度浅前房是青光眼小梁切除术后一种严重的并发症，传统的药物及手术治疗周期长、费用高，往往会对患者的心理、经济造成较大的负担。而采用手法按压治疗青光眼术后Ⅲ度浅前房是一种简单、快捷、安全、经济实用的方法，值得广泛推广。