MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式在泌尿系统肿瘤临床教学中的应用

李世杰，陈小楠

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

多学科诊疗（Multidisciplinary Team，MDT）模式是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式，是以循证医学为基础，由来自多个学科的专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为患者提供个性化、连续性、高质量的诊疗方案的临床诊疗模式[1-2]。美国国家综合癌症网络发布的指南指出，MDT已经是复杂疾病诊疗的重要模式，并成为多数肿瘤治疗的首选方式[3]。随着我国大力推行分级诊疗制度，大型综合性医院的主要任务转为急危重症疾病及疑难病例诊疗，MDT模式恰恰能最大限度地发挥各专科的优势，通过多学科联合会诊，使患者在获得规范化治疗的基础上实现个体化治疗，有效提高治疗效果，改善预后。MDT模式近年来在呼吸系统疾病、重症医学、外科等多领域也逐步得到应用[4-6]，为青年医师提供了宝贵的学习平台和提高业务水平的机会。而我国MDT模式的应用仍处于起步阶段，相关教学及培训手段、方法单一，实践经验不足[7]。本研究通过创新教学模式，建立跨学科教师团队，共同制订实习带教计划，整合专科资源，共享临床信息，将MDT模式引入泌尿系统肿瘤临床教学，并联合PBL+CBL双轨教学法，取得了较好的效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018年9—11月在中国医科大学附属盛京医院泌尿外科进行临床学习的90名临床医学专业五年制学生作为研究对象，按班级分为观察组和对照组，每组45人。其中观察组男生23人，女生22人，平均年龄（20.5±1.3）岁；对照组男生21人，女生24人，平均年龄（21.5±0.3）岁。两组基本资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学设计 教学内容为3个泌尿系统最常见的恶性肿瘤病例，分别是膀胱癌、肾癌和前列腺癌。每个病例利用3～4学时完成教学。两组带教教师均为副教授以上职称，承担临床教学超过10年，其中观察组在对照组师资基础上增加了相关科室教师。两组所用教材完全相同，为人民卫生出版社出版的《外科学》（8版）。

1.2.2 对照组教学方法 采用传统讲授式教学方法，按照学校教务科教学大纲要求，将病例理论内容全部制作成PPT，并结合板书由教师完成讲授。实际操作内容由带教教师讲解演示，学生根据操作规范加以理解。教学结束后，每名学生完成一份病例学习报告。

1.2.3 观察组教学方法 观察组采用MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式，带教教师向学生提供泌尿系统肿瘤典型病例，并提出该肿瘤的流行病学、病因、病理生理、诊断、鉴别诊断及治疗等问题。学生课前利用互联网、图书馆等查阅教材、文献及《泌尿外科疾病诊疗指南》，获取相关信息，课上分组进行MDT模拟讨论。具体方案如下：（1）课前1～2周由带教教师组建微信群，根据理论以及临床实践教学大纲，确定PBL、CBL病例，以临床上最常见的泌尿外科肿瘤病例（如膀胱癌、肾癌、前列腺癌）为教学内容，将典型病例的病史、资料、实验室检查结果、影像学资料（CT、MRI、超声、静脉肾盂造影、逆行泌尿系造影、肾动态显像、内镜图像等）、病理资料、肿瘤标记物等通过微信群发送给学生。教师简单介绍病例内容，指出教学的重点、难点及目标。根据病例设计问题（如患者的初步诊断、如何确诊、如何鉴别诊断、下一步治疗原则和方案、手术前后的评估、术后注意事项以及随访原则等）并发给学生，让学生提前查阅相关资料，自行解决问题，教师在此阶段可给予一定帮助。（2）课堂讨论。带教教师邀请影像科、内科、普通外科、肿瘤科、病理科等科室教师组成教学诊疗组，一起参与MDT讨论。教师引导学生针对典型病例进行分析，并由学生推选代表发言，教师把握讨论方向。最后由各专业教师分别进行总结，解释重点内容，讲解肿瘤相关知识点、手术操作要点，并组织学生模拟训练，开展基础知识与临床实践相结合的教学，使学生对疾病有更加全面的认识。

1.3 教学效果评价

1.3.1 客观评价指标 对学生进行出科理论考试（100分，客观题70分+病例分析题30分）和操作考核（100分），将成绩作为评价指标，考试时间90分钟。笔试题是从题库随机选取，操作考核按照教学大纲要求，围绕患者入院病史采集、体格检查、病例书写、初步诊断及首选治疗方案等方面进行。两组在相同时间、地点进行考核。

1.3.2 主观评价指标 采用问卷调查两组对教学效果的评价，内容包括活跃课堂气氛、提高自主学习能力、增加理论知识、提高理论联系实际能力、培养临床思维、提高文献检索与分析能力、提高获得与理解信息能力、提升团队协作能力、对教学模式的满意度以及继续接受该教学模式的意愿10个方面，学生以匿名方式填写。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

理论考试中，观察组客观题成绩、病例分析题成绩和总成绩明显高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）；操作考核成绩观察组也显著高于对照组（P＜0.05，见表1）。

表1 两组考核成绩比较（±s，分）

表1 两组考核成绩比较（±s，分）

组别操作考核n 理论考试客观题总分观察组对照组病例分析题4 5 4 5 t值P值6 4.1±3.2 5 9.2±4.0 1.6 6 2 0.0 1 4 2 3.3±4.2 1 9.7±3.3 1.5 3 8 0.0 3 7 8 9.1±3.9 8 0.5±3.2 3.5 2 1 0.0 0 0 8 5.3±3.6 6 9.7±4.9 2.7 4 4 0.0 0 9

2.2 两组问卷调查结果比较

观察组对问卷10个方面的评价均优于对照组，差异具有显著性（P＜0.05，见表 2）。

表2 两组问卷调查结果比较[n（%）]

3 讨论

3.1 传统泌尿系统肿瘤临床教学急需改革

泌尿系统肿瘤（如肾癌、膀胱癌、前列腺癌等）是威胁老年男性健康的常见疾病，其治疗手段包括手术治疗、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗等[8]。传统临床教学中对泌尿系统肿瘤的讲解停留在理论阶段，偏重于多媒体演示，而泌尿系统肿瘤知识点分散，涉及外科学、病理学、影像学等，学生很难相互联系，形成系统完整的知识结构。同时，学生临床实践较少，缺乏师生、生生之间的互动，极大地遏制了学生的积极性及主动性，不利于对知识的消化吸收。因此，对传统单一的教学方式进行调整，探索新的教学模式迫在眉睫。

3.2 多种教学方法综合应用

近年来，随着教师的不断探索，许多新型教学模式已逐渐应用于临床教学，并取得了良好教学效果。PBL教学法与传统以学科为基础的教学法有很大不同，它强调主动学习，以学生参与为主，而非传统教学中以教师讲授为主；将学习与问题、任务挂钩，保证学习者能投入到学习中，着重培养批判性思维、解决问题、团队合作以及沟通交流能力。PBL教学法通过真实的任务，把学习置于有意义的、复杂的问题情景中，通过学习者的合作或自主探究来解决问题，以更好地学习隐含在问题背后的科学知识，培养自主学习和解决问题能力[9]。CBL教学法是把临床经典案例引入课堂，以临床典型病例、既定的情景为基础，引导学生综合运用医学理论知识解决临床实际问题[10]。PBL与CBL相结合的教学，真正体现了“以学生为中心”理念，能更有效地提高课堂教学质量及学生操作能力，激发学生学习兴趣，通过探讨病例打破自己固有的思维模式，获得更客观的观点[11]。

肿瘤临床教学有其特殊性，这是因为肿瘤病因复杂，治疗方法多样，虽然每种治疗方法都有自己独特的优势，但单科诊疗已经很难达到最佳效果，突出个体化治疗和综合全面治疗策略的MDT模式逐渐成为肿瘤治疗的最佳途径[12]。MDT模式能最大限度地向学生传输肿瘤治疗的规范化和个体化原则，引导学生建立全面的知识体系和灵活的临床思维，在多学科讨论中汲取知识，科学合理地应用各种治疗手段，避免单一学科在疾病诊疗过程中的片面性，从而达到更好的教学效果。

3.3 MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式的优势

MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式以问题为先导，以病例为基础，通过多学科讨论及相互交流，不仅提升了学生应试能力，也锻炼了知识应用能力和批判性思维能力，同时还培养了学生人文情怀、沟通技巧和语言表达能力[13]。本研究将CBL、PBL、MDT 3种教学模式应用于泌尿系统肿瘤教学中，将临床重点、疑难问题作为学习内容，在教学过程中“先问题、后内容、重病例”，从而更好地发挥学生的主观能动性，激发学习兴趣，同时给学生灌输了肿瘤治疗具有特殊性、需要多学科联合治疗的理念。与传统教学模式相比，MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式无论在提高学生理论考试成绩、操作考核成绩等客观成绩方面，还是提升教学满意度等主观评价方面，都有明显优势。这种教学模式打破了学科界限，围绕临床问题引导学生形成了完整的知识体系，确保了临床教学质量。

综上所述，MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式应用于泌尿系统肿瘤临床教学，是临床教学模式的创新和优化，也是整合医学临床实践的具体体现，具有很好的应用价值及推广前景。虽然在实际工作中存在一些问题，如教师缺乏多学科诊疗教学经验、没有专门的教材、学生查询资料时间长、分析病例抓不住重点等，但随着经验的积累以及多学科合作的不断深入，MDT联合双轨教学（PBL+CBL）模式必将成为泌尿外科临床教学的重要教学模式。