螺旋CT重建成像指导全麻气管导管选择的研究*

刘永峰，刘晓磊，谈 娜

[南方医科大学顺德医院(顺德区第一人民医院)，广东 佛山 528300]

围术期始终保持患者呼吸道通畅和气体交换良好是麻醉科医生必须掌握的临床重点技能。气管插管术是保障病人呼吸道通畅、机体氧供及二氧化碳排出、连接呼吸机实施机械通气的主要方式，是麻醉科的最基本的治疗和急救的手段之一。麻醉医生在实施全身麻醉前对患者气道解剖结构和患者存在病理变化进行准确而全面的分析评估是确保患者气道管理安全的关键因素。长期以来，为成人的全麻选择合适的气管导管没有精确的方法，一般都是根据患者的性别、身高、体重凭个人经验粗略选择导管型号。这种评估选择的气管导管型号有时会和患者的气管内径不相吻合，导致插管困难，加大麻醉风险。本文旨在通过螺旋CT重建成像分析对气管插管全麻患者气管导管选择的指导的研究，探讨一种比较创伤较小，比较客观的气管导管选择的评价方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究首先需征得南方医科大学顺德医院(顺德区第一人民医院)伦理委员会的批准，并与患者签署知情同意书。随机选择择期行气管插管全麻手术的患者共80例,包括男性22例, 女性58例,ASAⅠ-Ⅱ级。术前心、肺、肝、肾功能检查无异常，无继发高血压病与糖尿病，两周内无应用影响血小板，凝血系统、纤溶系统和抗凝系统药物，术前无咽喉疼痛及声音嘶哑 等症状；如果存在有张口困难、小颌畸形、脊柱畸形、气道肿瘤等患者，则剔除入样本。利用查随机数表的方法随机分为试验组即螺旋CT指导组(n=40)：根据螺旋CT测量患者气管内径值选择合适导管和对照组即经验判断组(n=40)：根据患者身高、体重选择型号及麻醉医生经验选择合适的气管导管，女性患者选取7.0 F单腔气管导管、男性患者选取7.5 F。

1.2麻醉方法 无麻醉前用药，禁饮、禁食。患者人手术室后，常规监测HR、SpO2、BP、ETCO2以及麻醉深度。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩辅助加压控制呼吸3 min，待患者意识消失后窥喉，经口插人预先选择好型号的气管导管。所有气管插管均由5年以上插管经验的固定，麻醉医师完成操作。插管成功后，由同一麻醉医师听诊判定准确气管导管定位。衔接麻醉机实施机械通气，麻醉维持以丙泊酚6～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/kg/h、NT指数维持在D0-E0。

1.3观察指标 记录患者的性别、年龄、身高、体重；分析比较二者气管插管的一次性成功例数，气管插管困难的例数；记录气管插管异常例数包括插管失败例数，及导管过大或过小的例数；记录气道正压通气状态下气道峰压值异常(大于30 cmH20)例数。气管导管拔除后24小时内随访患者，记录气管导管拔除后患者出现声音嘶哑、咽喉部疼痛等气管插管相关并发症的发生情况。

1.4判断标准 气管导管过细标准：成人男性，给予7.5F 气管导管，成年女性，给予7.0F 气管导管，测定气囊压力达到25 mmHg 时注气容量。测定注气容量如果男性>8 mL、女性>5 mL，则认为导管过细。气管导管过粗标准：气管导管插入有阻力或者无法插入气管导管，而更换小一号气管导管可以插入气管。气管插管困难的标准:5年以上住院麻醉医师，使用普通喉镜窥喉,如果无法显露声门、因气道狭窄需要进行2次以上气管插管、需更换更小管径的气管完成插管或者气管插管时间超过10 min, 均视为气管插管困难。

2 结果

2.1分析表1，两组患者一般情况比较，P>0.05，一般资料具有可比性。

2.2分析表2，两组患者在一次性插管成功率、困难插管比例方面相比较，P>0.05，差异无统计学意义。

2.3如表3所示，两组患者气管插管异常情况相比较，其中与经验判断组相比，CT指导组气管导管选择过小的比例较对照组明显减少，差异具有统计学意义(χ2=6.13，P=0.013),气道峰压值异常情况比较,两组患者无明显差异。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者一次性插管成功及插管困难比较

表3 两组患者气管插管异常及气道峰压值异常情况比较

2.4气管导管拔除后24小时内随访患者 如表4所示，拔管后出现声音嘶哑、咽喉疼痛相关并发症方面，χ2=0.21，P=0.64，两组患者无明显差异。

表4 两组患者拔管后并发症发生情况比较

3 讨论

气管导管的选择是气管插管全麻过程中重要步骤。在气管导管型号的选择上，米勒麻醉学指导方案则是按照男性8.0F，女性7.0F[1]。在临床全身麻醉实施中，我们常常参照教科书的推荐以及凭着临床经验来选择相对合适的气管导管型号。由于缺乏相应的客观数据，导致导管选择不一定恰当。导管选择不恰当可给临床带来很多问题。如果选择导管过细，由于压力加大，就会出现患者气道峰压增高的情况，同时，避免呼吸由于气管导管过细而导致的漏气，必然加大气囊充气量，这样就可能会出现气管导管气囊嚢压过高，气囊压迫气管壁而造成气管粘膜坏死的发生率增多。李泽葵[2]等人的研究发现当气道吸气峰压超过30 cmH20时，气囊的压力过高，有可能对气管粘膜造成缺血性损害。Shapiro[3]等人认为导管导管内径越小，呼吸做功就越大。当分钟通气量较大时，在有限的呼气时间内，小导管无法呼出全部气体可导致患者出现自发性呼气末正压，长时间的自发性呼气末正压可降低心输出量和肺顺应性[4]，引起患者心率增加，脉压缩小，血压下降等不良后果。如果选择导管过粗，插管时会产生气管粘膜损伤及增加换管机会，给患者带来不适，加重经济负担。

气管导管选择上应该有比较客观的指标。1998年唐育民[5]等人曾做了利用普通胸部放射照片测量气管内径来间接指导气管导管的选择，有良好指导意义。CT在指导支气管全麻的临床应用中更为广泛，崔建修[6]等研究发现，参考气管和主支气管内径的CT测量值有助于胸科手术病人双腔支气管导管合适型号的选择。CT螺旋CT重建成像分析具有无创、更加直观、气管各个角度内径容易获知等优势使之指导麻醉气管插管成为可能。本研究在气管插管前通过CT测量气管内径选择导管和经验选择导管进行比较，经验选择气管导管存在导管过细的问题。这点与姚悦芬[7]等人通过超声及CT气道图像与气管插管的研究的结果比较类似。本研究存在不足之处是研究样本量偏小。螺旋CT重建成像分析可提供一个比较客观的指标，并且可以减少由于经验选择造成的气管插管全麻患者气管导管选择过细导管情况，但是存在费用过高，有辐射等不可避免的劣势，我们将在进一步的临床工作中尝试采用B超等无辐射、操作方便的设备进行进一步的研究。