World Journal of Urology：哪种输尿管软镜最适合上尿路上皮癌的治疗？

李 翔 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

上尿路癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)是一种罕见的恶性肿瘤，在西方国家发病率为1～2/100 000，占所有尿路上皮癌的5%～10%。UTUC的金标准疗法是根治性肾输尿管切除术。由于器械和手术技术的改进，软式输尿管镜检查已从诊断工具发展为一个有效的治疗选择，并已成为低风险肿瘤(低级别、单灶性、高达2 cm)患者的主要治疗选择。尽管外科医师的技能对任何手术的成功都有显著影响，但输尿管镜本身的功能、特点与软式输尿管镜下微创治疗的效果尤其相关。本文(ETIENNE XAVIER KELLER，STEEVE DOIZI，LUCA VILLA，et al.Which flexible ureteroscope is the best for upper tract urothelial carcinoma treatment? World J Urol,https://doi.org/10.1007/s00345-019-02675-0)介绍了目前可用的几种软式输尿管镜特点，以确定最适合于UTUC治疗的微创治疗。

这是一项使用Scopus和Medline数据库进行的非系统性文献检索，更新至2018年12月。选择的文献包括原创文章、评论和论述。文章结果的分析基于几个方面：

①软式输尿管镜的物理特征。主要包括镜体的尺寸，末端弯曲的角度等指标。目前可获得的大多数软式输尿管镜的横截面尺寸都≤F9。总的来说，目前可获得的尺寸最小的软式输尿管镜是光纤镜，包括奥林巴斯URFP-6和URF-P7以及Storz flex X2和flex X2s。如果单独考虑电子一体化软式输尿管镜，最小的是奥林巴斯URF-V2和URF-V3以及Storz Flex XC。尺寸更小的输尿管镜也为更好的灌注提供了机会。事实上，在恒定的肾内压力下，灌溉总流量的主要决定因素是灌溉液流出，这是由输尿管镜外廓和输尿管内壁之间的自由空间决定的。输尿管镜尺寸越小，灌注液流出越高效，手术越安全，因此纤细的镜体是选择的重要考量。

②输尿管镜体工作通道大小。目前可用的软式输尿管镜的工作通道尺寸几乎总是保持在F3.6，从这个意义上说，软式输尿管镜接受激光等辅助装置(激光光纤、导丝和活检钳)的能力没有差别。因此，工作通道的大小不是选择恰当软式输尿管镜的因素。另外的因素是对于双通道输尿管软镜，可以同时置入活检钳及激光光纤，这对于完成手术具有一定的意义。

③工作通道的位置(图1)。大多数软式输尿管镜的工作通道位于视野的9点钟位置。目前还没有研究评估工作通道位置对UTUC治疗的影响，但从日常临床常规来看，如果工作通道位于视野的另一侧，某些病变将变得容易接受活检和激光治疗。例如：在右侧肾脏进行激光治疗时，在可视化屏幕的左侧可以看到肾盏。因此，对于右侧肾脏的肾盂肿瘤，3点钟的工作通道位置通常更可取。为了更好地接近位于右前盏的肿瘤，建议使用9点钟的工作通道位置，这样整个前定位区域就可以进行活检或激光治疗。相反，对于左肾盂肿瘤，建议使用9点钟工作通道，但对于左前肾盏，最好使用3点钟工作通道。因此，如果可能的话，建议保留至少两种不同类型的输尿管镜，在输尿管镜检查UTUC时保留相对的工作通道位置。

图1 输尿管软镜的远端尖端设计

A：一个圆形和锥形尖端，具有单工作通道(F3.6)和双光源；B：圆形和锥形尖端，带双工作通道(F2.4和F3.3)和单光源；C：椭圆形扁平尖端，带单工作通道(F3.6)和双光源。输尿管镜放置在一个F12/14的输尿管鞘中，用于演示。

④电子一体化输尿管软镜与纤维输尿管软镜。与光纤图像传输相比，数字图像的主要优点是图像质量损失更低，图像分辨率更高，更加清晰。体外研究证实，电子输尿管软镜具有良好的图像质量，这种优越性可以部分解释为什么在输尿管镜结石治疗的临床研究中，与纤维镜相比，电子输尿管镜的手术时间明显缩短。大多数作者都认为，电子输尿管镜在UTUC的检测上优于纤维输尿管镜。此外电子输尿管软镜通常还置入了各种图像及诊断优化技术。例如：窄带波段成像(narrow-band imaging，NBI)、光动力诊断(photodynamic diagnosis，PDD)和Image 1-S technology图像1-S技术(图2)。上述这些特点使得对于UTUC的诊断及治疗，更多考虑更加清晰并配备了辅助图像优化技术的电子输尿管软镜。

图2 不同软式输尿管镜的图像分辨率

A：用纤维软式管输尿管镜拍摄的图像；B：电子软式输尿管镜拍摄的图像。

⑤消毒及重复使用镜体污染的风险。2013年，有报道显示：可重复使用的输尿管软镜导致大肠埃希菌感染的爆发。只有在消毒方案中加入气体灭菌(环氧乙烷)后，才能消除病原体，而目前大多数输尿管软镜厂商关于消毒的指导意见并不包含这种费时费力且可能对镜体造成损伤的消毒方式。另一项研究：利用双氧水气体对16个可重复使用的输尿管镜进行消毒，结果显示微生物生长率为13%，三磷酸腺苷生长率为44%，血红蛋白生长率为63%，蛋白质生长率为63%。目前还没有关于最佳清洁和消毒方案的指导，最近关于残余污染的报告提出了新问题，即可重复使用的输尿管镜在进行输尿管镜检查后是否会被恶性细胞污染，以及这是否会导致肿瘤向其他患者播撒。从这个意义上讲，在进行软式输尿管镜手术时，一次性使用输尿管软镜应被认为是传统可重复使用的输尿管软镜的安全替代品。

结论及点评：新型输尿管软镜的问世为UTUC的治疗提供了另一种可能，相对于传统残忍的半侧输尿管及肾切除，对于一些低风险、单发肿瘤或者对于孤独肾上尿路肿瘤患者而言选择更加微创的软式输尿管镜激光治疗是一种更加易于接受的治疗方式。微型化、高清晰图像附带辅助图像优化系统技术是决定选择用于UTUC治疗的最佳软式输尿管镜的主要因素。一次性使用输尿管镜可能会降低仪器被恶性细胞污染的理论风险。此外技术的革新，例如镜体远端设计、弯曲角度、工作通道位置等因素也是手术成功的重要因素。本研究是一个很好的尝试，正如作者所言，任何新技术的出现都必然需要长时间的临床验证，我们期待后续有更有效、设计更科学的大样本随机对照研究。