3种内固定方式对股骨转子间骨折术后隐性失血及血栓形成影响

朱朝军

青海省交通医院 骨科，青海 西宁 810001

股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture，IF)是髋部的常见骨折，好发于中老年人群，多由间接外暴力所致[1]。目前，外科手术是治疗IF的主要方法，通过手术内固定可有效修复骨折，但部分患者术后会出现隐性失血，形成血栓，不利于术后康复[2]。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端短重建钉(short reconstruction intramedullary hip screw，IMHS)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治疗IF较常用的方法[3-4]，但关于DHS、IMHS及PFNA对IF术后隐性失血及血栓形成的报道较少。本研究旨在探讨DHS、IMHS及PFNA 3种内固定方法对IF术后隐性失血及血栓形成的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年6月至2018年6月青海省交通医院收治的IF患者60例为研究对象。本研究共纳入63例IF患者，其中，2例患者合并其他骨折、1例患者股骨内侧弓不完整而被排除，最终纳入60例患者。根据内固定方式分为DHS组、IMHS组、PFNA组，每组各20例。3组患者在性别、年龄、体质量指数、就诊时间、AO分型、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、合并糖尿病及高血压等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)经临床症状、病史、影像学等检查确诊为IF；(2)年龄>18岁，无精神病病史；(3)术前1个月，无抗凝、抗炎、免疫及激素等影响本研究结果的治疗史。排除标准：(1)既往有深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞病史者；(2)有免疫、血液、神经等系统疾病者；(3)有心、肝、肾等严重性疾病者；(4)股骨内侧弓不完整及后侧皮质有粉碎或合并其他骨折。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

表1 3组患者的一般资料比较/例(百分率/%)

1.2 研究方法 根据张晓光等[5-6]的研究方法，DHS组给予DHS治疗，IMHS组给予IMHS治疗，PFNA组给予PFNA治疗，术后常规预防性使用抗生素，指导功能锻炼等。比较3组隐性失血及血栓形成情况。

1.3 观察指标 记录3组患者的性别、年龄、体质量指数、就诊时间、AO分型、ASA分级、切口长度、手术时间等。检测3组患者的血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板计数(platelet count，PLT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)，于术前和术后1、7 d抽取患者外周静脉血3 ml置入无菌试管中，通过血常规检测Hb、PLT及FIB水平。检测3组患者的失血量，于术前、术后7 d抽取患者外周静脉血3 ml，置于无菌试管中，血常规检测红细胞比容(hematocrit，HCT)水平，计算显性、隐性、总失血量，根据Gross方程[7]计算血容量(blood volume， BV)。血栓形成的检测，术后7 d应用彩色多普勒超声检查DVT发生情况[8]。

总失血量= BV×(术前HCT-术后HCT)

术中失血量=吸引器瓶中液体量-冲洗液的量+纱布增加的净重量

显性失血量=术中失血量+术后引流量

隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量

1.4 疗效评估 比较3组患者髋关节功能，于术后6个月采用髋关节Harris评分[3]评估，共100分，得分>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，得分<60分为差。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 3组患者的手术情况比较 DHS组、IMHS组、PFNA组患者的切口长度分别为(10.42±1.72)、(6.82±0.84)、(5.42±0.62) cm，3组间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。DHS组、IMHS组、PFNA组患者的手术时间分别为(112.46±12.4)、(91.34±9.72)、(76.82±7.88) min，3组间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 3组患者Hb、PLT、FIB指标比较 术前，3组患者Hb、PLT、FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、7 d，PFNA组患者的Hb水平明显高于IMHS组、DHS组，PLT、FIB水平明显低于IMHS组、DHS组；术后1、7 d，IMHS组患者的Hb水平明显高于DHS组，PLT、FIB水平明显低于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组Hb、PLT、FIB水平比较

注：与DHS组比较，①P<0.05；与IMHS组比较，②P<0.05

2.3 3组患者的失血量、DVT发生情况比较 PFNA组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量及DVT发生率均明显低于IMHS组、DHS组，IMHS组患者的隐性失血量、显性失血量、总失血量及DVT发生率均明显低于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者失血量、DVT发生情况比较失血量/ml)

注：与DHS组比较，①P<0.05；与IMHS组比较，②P<0.05

2.4 3组患者的关节功能比较 DHS组患者关节功能Harris评分优10例、良7例、中3例,优良率为85.0%(17/20);IMHS组患者优12例、良6例、中2例，优良率为90.0%(18/20)；PFNA组患者优11例，良8例、中1例，优良率为95.0%(19/20)，3组间患者的优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IF的主要症状表现为肿胀、压痛及功能障碍等，如果未能及时处理，可造成残疾。其保守治疗常需要患者长期卧床并进行牵引制动等，这也易导致患者出现压疮、坠积性肺炎及DVT等，预后较差。目前，临床上通常选择外科手术治疗IF[9-10]。近年来，随着医疗技术的发展，IF手术治疗的失血量明显减少，但仍有部分患者术后Hb、HCT显著下降，并与显性失血量不相符(隐性失血所致)。患者术后隐性失血量多，可能会导致术后凝血功能变化而出现高凝状态，甚至出现贫血症状及DVT等[11-12]。

本研究结果显示，PFNA组患者的切口长度、手术时间均明显低于IMHS组，IMHS组患者的切口长度、手术时间均明显低于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这与徐九峰等[13-14]的研究结果相似。本研究中，PFNA组患者术后1、7 d的Hb水平明显高于IMHS组，PFNA组患者术后1、7 d的Hb水平明显高于DHS组，PFNA组患者的隐性失血量明显低于IMHS组，IMHS组患者的隐性失血量明显低于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，PFNA术后隐性失血较少，DHS术后隐性失血较多。这可能是由于DHS术中需分离较多的肌肉以显露术野，其所需切口较长，且DHS所用的固定螺钉数目较多，止血及缝合时间较长[15-16]；而IMHS、PFNA是髓内固定术式，与DHS比较，其拥有更好的生物力学性能，可在小切口下完成手术，且其所需要的固定螺钉数目较少，有效缩短止血及缝合时间。PFNA的螺旋刀片可直接敲入股骨头，且刀片的表面积宽大、铆合力更佳，不仅能够有效填压骨质，还具有防旋转、防切出、坚强固定、操作简便、创伤小、术中出血量少及手术时间短等优点[17-18]。此外，本研究发现，PFNA组患者术后1、7 d的PLT、FIB水平明显低于IMHS组，IMHS组患者术后1、7 d的PLT、FIB水平明显低于DHS组，PFNA组患者DVT发生率明显低于IMHS组，IMHS组患者DVT发生率明显低于DHS组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，PFNA治疗能有效减少患者术后的血栓形成。严重的手术创伤、过长的手术时间及术后活动较少等均会引起患者机体凝血功能的变化，导致凝血功能相关因子的大量产生，从而增加DVT的发生风险[19-20]。因此，DHS组患者的手术创伤较大，且时间较长，不利于患者术后活动，易引起PLT、FIB等凝血功能相关因子的大量产生，从而增加DVT的发生率；IMHS组和PFNA组患者的手术创伤较轻，且时间较短，其对机体凝血功能的影响较小，这可有效减少凝血功能相关因子的产生，从而避免DVT的发生。本研究结果显示，DHS组、IMHS组及PFNA组患者的关节功能Harris评分优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，3种内固定方法治疗IF的疗效相似。3种内固定方法均能有效修复IF并稳固骨折端。

综上所述，3种内固定方法(DHS、IMHS、PFNA)治疗IF的疗效相似，但PFNA术后患者的隐性失血及血栓形成较少，DHS术后患者的隐性失血及血栓形成较多。但本研究尚存在一定的局限性，对多项指标的检测尚缺少进一步观察，且本研究纳入的样本量较小，今后需扩大样本量进一步研究。