新产程标准下硬膜外麻醉分娩镇痛对分娩结局影响

牛保兰， 李 铭

唐县人民医院 产科，河北 保定 072350

分娩会引起母体疼痛、应激反应等，而分娩镇痛是临床常用的镇痛处理方法。其中，硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)是产妇常用的分娩镇痛方法之一，可有效减轻产妇疼痛，有助于产妇自然分娩[1-2]。2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组发布了《新产程标准及处理的专家共识》[3]，提示医师在产程管理时，应采取新产程处理理念。有研究报道，新产程标准具有改善产妇分娩结局的作用[4-5]，然而，关于新产程标准下EA分娩镇痛的报道较少。本研究旨在探讨新产程标准下EA分娩镇痛对产妇分娩结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年1月至2018年6月收治的300例产妇为研究对象，采用随机数字表法将产妇分为3组，每组100例。A组给予旧产程标准下EA分娩镇痛；B组在新产程标准下分娩，但未给予EA分娩镇痛；C组给予新产程标准下EA分娩镇痛。纳入标准：(1)年龄20～40岁，无精神病病史；(2)单胎、头位、足月产妇；(3)产前经美国麻醉医师学会分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)产前1个月有激素、免疫制剂、抗感染等治疗史；(2)患有恶性肿瘤；(3)患有心、肝、肾等脏器的严重疾病；(4)产检显示骨盆狭窄、巨大儿等。3组间美国麻醉医师学会分级、产史、年龄、体质量指数、孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 各组间一般资料比较

1.2 研究方法 A组给予旧产程标准下EA分娩镇痛。指导产妇放松，监测阴道、产程图、产妇自身状况及胎儿情况等。第一产程(T1)的潜伏期时，使宫口扩大至3 cm，并于宫口开至3 cm时给予EA分娩镇痛。取左侧卧位于L3～L4行硬脊膜外腔间隙穿刺、向头侧端置管4 cm后，改平卧位并注入0.1%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060137)+10%葡萄糖的混合液，注入2.0～2.5 ml；观察5～10 min，确认导管在硬膜外腔、无麻醉异常后，在宫口全开时停止用药。活跃期时，使宫口扩大3 cm至全开。第二产程(T2)使宫口全开直至胎儿娩出。生产期间潜伏期>16 h为潜伏期延长，活跃期>8 h为活跃期延长，停止>4 h为停滞，出现宫缩无力、胎膜早破>2 h，但仍未临产等情况时，则应用静脉滴注缩宫素2.5 U(马鞍山丰原制药有限公司，国药准字：H34020472)+乳酸纳林格液500 ml(安徽环球药业股份有限公司，国药准字：H20043020)以加强宫缩催产。B组仅给予新产程标准处理，但不给予EA分娩镇痛。准备同A组，潜伏期时使宫口开大至6 cm。活跃期时，使宫口扩大6 cm至全开。T2使宫口全开直至胎儿娩出，生产期间处理同A组。C组给予新产程标准下EA分娩镇痛，准备同A组。潜伏期时，使宫口开大至6 cm，并于宫口开至6 cm时给予与A组相同的EA分娩镇痛。活跃期时，使宫口扩大6 cm至全开。T2使宫口全开直至胎儿娩出，生产期间处理同A组。

1.3 指标观察 记录并比较各组T1、T2及第三产程(T3)时间；分别于产前(T0)、T1、T2及T3采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估各组镇痛效果，得分越高表示疼痛越剧烈；比较各组分娩及产后情况，包括缩宫素使用率、生产结局(剖宫产、器械分娩、会阴侧切、正常分娩)、产后结局(产后出血、新生儿窒息)[1-2]。

2 结果

2.1 各组间产程时间比较 A组、B组T1时间明显短于C组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组间T2、T3时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组间产程时间比较时间/min)

注：与C组比较，①P<0.05

2.2 各组间VAS评分比较 T0时，3组间VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3中，A组、B组VAS评分明显高于C组，且B组高于A组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 各组间分娩及产后情况比较 A组、B组缩宫素使用率、产后出血率、新生儿窒息率、剖宫产率明显高于C组，正常分娩率明显低于C组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 各组间VAS评分比较评分/分)

注：与C组比较，①P<0.05；与A组比较，②P<0.05

表4 各组间分娩及产后情况比较/例(百分率/%)

注：与C组比较，①P<0.05

3 讨论

分娩是胎儿脱离母体成为独立存在个体的时期和过程，T1时间占整个产程时间较多，是决定能否顺利分娩的重要阶段。T1阶段会消耗产妇大量体力，增加分娩过程中的疲劳感，且易促进机体释放大量儿茶酚胺，导致不能进行有效的节律性、对称性、极性的子宫收缩，无力完成分娩，从而需使用缩宫素、甚至转剖宫产等，并增加产后出血、新生儿窒息等不良结局的发生[5-6]。

新产程标准是2014年发布的新一代产程管理标准，其主要改变了产程时间(主要是T1)及活跃期停滞时间，可有效延长产程并减少医学干预对产妇的影响，有助于提高母婴的安全与健康[7-8]。有研究显示，在产妇的分娩过程中，以新产程标准为指导的产程处理能使产程延长，并减少不必要的产程干预，有助于保障产妇的顺利分娩，改善分娩结局[9-10]。

本研究结果显示，A组、B组T1时间明显短于C组；T1、T2、T3中，A组、B组VAS评分明显高于C组，表明新产程标准下EA分娩镇痛可延长产妇T1时间，有助于缓解产妇的分娩疼痛。在新产程标准的指导下，能够有效延长产妇的产程时间，尤其是T1时间，有助于推进产妇自然分娩的产程，减少不必要的产程干预[11-12]。配合EA分娩镇痛，能够更有效地减轻产妇产程的疼痛[13-14]。

同时，本研究中，A组、B组缩宫素使用率、产后出血率、新生儿窒息率、剖宫产率明显高于C组，正常分娩率明显低于C组，这与宗银东等[15]研究结果相似，说明新产程标准下EA分娩镇痛能够有效改善产妇分娩结局。新产程标准下，潜伏期宫口开大至6 cm时给予EA分娩镇痛，能通过延长T1而推进产程进展、提升子宫收缩力，缓解母体疲劳消耗程度。此外，还能更有效地减轻产妇产程疼痛，使产妇得到有效的休息，给予初产妇更多分娩时间，减少不必要的产程干预(如缩宫素使用等)，提升产程诊断概率，有利于积攒足够体力，完成正常分娩，从而减少转剖宫产的发生。产妇能顺利完成自然分娩，有效避免剖宫产对母婴的不良影响，有助于减少产后出血、新生儿窒息等不良产后结局[14-15]，进一步改善母婴结局。本研究收集的患者例数较少，今后仍需扩大样本量进一步研究，以便更好、更准确地评估新产程标准下EA分娩镇痛对产妇的积极作用。

综上所述，新产程标准下EA分娩镇痛可延长产妇T1时间，缓解疼痛，有助于改善产妇分娩结局。