老年高血压病人血压变异性与颈动脉粥样硬化的关系探讨

高血压严重影响着人们身体健康，特别是对于老年人来讲，高血压的患病率明显增高，在大于80岁的人群中甚至可高达90%[1]。研究发现，高血压会增加老年人群糖尿病、冠心病、脑卒中以及肾衰竭的发病率和死亡率[2-3]。血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指在一定时间范围内血压值的波动程度[4]。BPV是导致高血压并发症的重要原因，BPV也可以作为一种对高血压病人靶器官损害监测与预后评估的指标[5]。颈动脉作为粥样硬化极易累及的血管之一，是反映全身大动脉血管粥样硬化的窗口，长期高血压可促进颈动脉粥样硬化斑块形成[6]，特别是对高BPV的高血压病人，高血压和颈动脉粥样硬化的发生更加密切。因此，对于老年高血压BPV和动脉粥样硬化关系的研究具有重要的临床意义。本研究分析老年高血压病人血压变异性和颈动脉粥样硬化的关系，为老年高血压相关并发症的临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2016年12月本院收集的120例原发性老年高血压病人为研究组，其中男64例，女56例，年龄(66.2±7.6)岁，均符合2005年世界卫生组织和国际高血压协会的诊断标准。收集在我院干部门诊就诊的血压正常老年人50名为对照组，男25名，女25名，年龄(66.7±8.4)岁。老年高血压病人的纳入标准：非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。排除标准：存在药物难以控制的恶性高血压或由于各种原因导致的继发性高血压、心脏疾病、肝肾功能异常或器质性病变、急性炎症或慢性感染性疾病、恶性肿瘤的病人；有近期感染史、慢性退行性疾病史、脑血管疾病史、内分泌疾病史和外周血管疾病史的病人。本研究经我院伦理委员会批准，遵循知情同意原则。

1.2 方法

1.2.1 生化指标的检测 所有受试者均测量血清高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、同型半胱氨酸(homocysteinemia，HCY)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)，采用全自动生化分析仪(日立7180)以及对应的试剂盒进行检测。

1.2.2 动态血压监测 所有受试者均采用动态血压测量仪(日本TM-2430)进行动态血压检测，规定23：00～次日06：59时为夜间时段，07：00～22：59时为白天时段，夜间时段每小时测量血压1次，白天时段每30 min测量血压1次。记录动态血压指标，具体包括：24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均心率(24 hHR)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、白天平均舒张压(dDBP)、白天平均收缩压(dSBP)、晨峰收缩压、晨峰舒张压、夜间平均舒张压(nDBP)和夜间平均收缩压(nSBP)。

1.2.3 BPV指标检测 所有受试者均测量24 h收缩压变异性(24 hSBPV)、24 h舒张压变异性(24 hSBPV)、白天舒张压变异性(dDBPV)、白天收缩压变异性(dSBPV)、夜间舒张压变异性(nDBPV)、夜间收缩压变异性(nSBPV)。然后根据24 hSBPV第50百分位数(P50)将研究组分为高BPV组和低BPV组[7]。

1.2.4 颈动脉血管超声检测 所有病人均采用彩色超声诊断仪(美国GE公司Voluson730 Pro型)对双侧颈动脉进行检测，测量颈总动脉内中膜厚度(CIMT)值，其中CIMT为左右两侧CIMT中较大值，以1.0 mm作为临界值，CIMT≤1.0 mm者为正常，CIMT>1.0 mm者为增厚。根据血流频谱波形计算颈动脉阻力指数(carotidartery resistance index，CARI)和颈动脉搏动指数(carotid artery pulsation index，CAPI)，具体公式如下：

CAPI=(收缩期速度-舒张期速度)/平均时间速度(1)

CARI=(收缩期速度-舒张期速度)/收缩期速度(2)

1.2.5 颈动脉彩超检测 使用彩色多普勒超声诊断仪(日本Xario公司)进行颈动脉彩超检测，在舒张末期，分别测量颈总动脉内-中膜厚度(IMT)，具体为：测定近心1 cm和最厚处及距此远心1 cm 三点处，左右两侧共6点处及颈内动脉起始端1 cm处IMT，探头频率8～12 MHz，取平均值，记录斑块大小和回声特点。根据IMT值及斑块回声性质，≥1.3 mm为斑块形成，1.1～1.2 mm为增厚，<1.1 mm为正常。依据斑块在B超显示下的回声特点又分为强回声斑块和低回声斑块。

2 结 果

2.1 研究组与对照组动态血压比较 与对照组相比，研究组24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hHR、晨峰舒张压和晨峰收缩压均显著增高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 研究组与对照组动态血压比较(±s)

2.2 研究组与对照组病人血压变异性比较 与对照组相比，研究组24 hSBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV和nDBPV明显升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；24 hDBPV两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 研究组与对照组BPV比较(±s) mmHg

2.3 不同BPV老年高血压病人的生化指标比较 与对照组相比，低BPV组和高BPV组TG、TC、LDL-C、hs-CRP、FBG和HCY显著增高，HDL-C则显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；与低BPV组比较，高BPV组TG、TC、LDL-C、hs-CRP、FBG和HCY显著增高，HDL-C则显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。而各组HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同BPV老年高血压病人血生化指标比较(±s)

与对照组比较，1)P<0.05；与低BPV组比较，2)P<0.05

2.4 不同BPV老年高血压病人颈动脉血管超声指标比较 与对照组相比，低BPV组和高BPV组CIMT、CAPI和CARI 显著增高，差异均有统计学意义(P<0.05)，且高BPV组 CIMT、CAPI和CARI高于低BPV组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 不同BPV老年高血压病人颈动脉血管超声指标比较(±s)

与对照组比较，1)P<0.05；与低BPV组比较，2)P<0.05

2.5 不同BPV老年高血压病人颈动脉彩超检查结果比较 与对照组相比，低BPV组和高BPV组IMT明显增厚，低回声斑块及强回声斑块也均增多，差异均有统计学意义(P<0.01)；与低BPV组比较，高BPV组IMT明显增厚，低回声斑块及强回声斑块也均增多，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 不同BPV老年高血压病人颈动脉彩超检查结果比较

与对照组比较，1)P<0.01；与低BPV组比较，2)P<0.01

3 讨 论

老年高血压病人往往合并其他疾病，其经常也表现出BPV[8]。BPV是体内各种神经体液因素对血压调节的综合结果[9]。研究发现，心血管疾病病人血容量的改变、动脉弹性减退及神经体液内分泌调节功能的减退均可引起病理性BPV的发生[10]。长期的血压升高会损害血管内皮细胞功能，血小板附着、聚集于血管内膜，进而导致血栓形成。再者，生长因子释放，引起成纤维细胞和平滑肌细胞的增生、游移，促进结缔组织形成，最终导致颈动脉闭塞。故原发性高血压是心脑血管疾病的高危因素，可引起动脉血管内膜和中层的硬化、狭窄，严重者会导致靶器官功能衰竭。研究发现，BPV独立于血压水平和血压昼夜模式，与颈动脉内中膜增厚密切相关，说明血压水平及血压波动性均可能和颈动脉粥样硬化有关[11]。因此，对于老年高血压病人应长期监测血压是十分必要的，在实际临床治疗中还应治疗持续性血压波动[12]。进一步研究颈动脉粥样硬化与老年高血压的关系对于高血压引起靶器官损害的研究具有重要临床意义。

本研究对血压正常的老年人群和老年高血压病人动态血压监测显示，老年高血压病人24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hHR、晨峰收缩压和晨峰舒张压均显著增高。BPV分析显示，老年高血压病人24 hSBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV和nDBPV也均明显升高。以上结果充分说明老年高血压病人血压存在明显的变异性。以往研究提示，老年高血压病人BPV明显增加，究其原因而言，可能与老年高血压病人左心室灌注减少、肾血流下降有关[13]。BPV可能通过直接损伤作用、激活体液调节系统、诱导心肌细胞凋亡或诱发炎症从而致靶器官损伤。提示有必要进一步加强对高血压病人的分类管理和综合治疗，对这类具有血压高变异性的老年高血压病人应进行特殊的临床监护[14]。

作为反映全身大动脉血管粥样硬化的窗口，颈动脉粥样硬化的特点是病变始动于血管内膜，整个过程涉及多种病变，包括钙质沉着、脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生，同时伴有动脉中层的进行性蜕变，另外，还包括斑块内出血、斑块破裂和局部血栓形成等继发性病变的过程[15]。近年来研究表明，动脉粥样硬化是诱发或加重脑梗死的重要危险因素[16]。本研究进一步分析显示，与低BPV组比较，高BPV组TG、TC、LDL-C、hs-CRP、FBG和HCY显著增高，HDL-C则显著下降；颈动脉血管超声相关指标CIMT、CAPI和CARI也显著增高。与此同时，颈动脉彩超检查研究发现，高BPV老年高血压病人IMT明显增厚，低回声斑块及强回声斑块也均增多。以上结论说明老年高血压BPV增大与原发性老年高血压病人发生颈动脉粥样硬化密切相关。高血压病人颈动脉粥样硬化的发生发展与多种危险因素有关，血脂异常是传统公认的主要危险因素之一，研究表明，TG、TC、LDL-C的升高，HDL-C的降低与IMT值增加有密切关系[17-18]。本研究则进一步证实高BPV老年高血压病人hs-CRP、FBG和HCY升高，可能是导致老年高血压病人发生颈动脉粥样硬化的原因之一。以往对1 526例老年男性的研究发现，收缩压变异性增高，则腔隙性脑梗死发生率也明显增高，提示腔隙性脑梗死与血压变异性密切相关，所以一般认为BPV对于脑卒中风险的预测具有更高的价值[19]。这可能是由于动脉粥样硬化使血管变硬，反射时间缩短，导致血压增加，BPV增加，则颈动脉斑块发生率明显增高。故在实际临床中，可以利用BPV评价老年高血压动脉硬化的改变情况，进一步提高心血管疾病诊治的一致性。

综上所述，老年高血压病人存在明显的血压变异性，这与颈动脉粥样硬化斑块发生率密切相关，其也可能是导致老年高血压心脑血管病并发症的危险因素之一。