腹腔镜下倒刺缝线与可吸收缝线行十二指肠菱形吻合的效果比较

李连博，张利兵，闫焕，杨正兵

（成都市妇女儿童中心医院 小儿外科，四川 成都 610073）

环状胰腺是小儿先天性胃肠道畸形的高发病之一[1]，指胰头环形包饶十二指肠降段，由此对十二指肠造成了一定的压迫，继而引起临床上以上消化道梗阻为主要表现的一种疾病。其发病率在我国大致为1 ∶20 000，其主要的治疗方法则为开腹或腹腔镜下十二指肠菱形吻合术，术中建立十二指肠与十二指肠的旁路通道，从而绕过胰腺对十二指肠的压迫以达到解除十二指肠梗阻的目的[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为2016年1月-2018年4月因上消化道梗阻入院并最终诊断为环状胰腺的患儿，共21例。研究通过我院伦理委员会审查，向患儿家属告知手术及实验方式方法并取得其同意后，将其随机分为对照组及实验组。实验组8 例在术中采用倒刺缝线连续行十二指肠菱形吻合术；对照组13 例在术中采用可吸收缝线行十二指肠菱形吻合术。所有患者术前常规完善腹部彩超、腹部平片和上消化道造影等辅助检查，以明确十二指肠梗阻的诊断。全部21 例患者其梗阻近端十二指肠直径为3.1 ～4.6 cm。其中，伴随先天性心脏病患儿11 例，6 例合并房间隔缺损，3 例合并动脉导管未闭，2 例合并室间隔缺损，4 例合并先天性肠旋转不良；男7 例，女14 例，年龄1 d ～6 个月，平均16 d。两组患者均采用相同的麻醉方法；术后均于吻合口下方留置烟卷引流管1 根，术后无并发症并痊愈出院。

1.2 手术方法

21 例患者均由同一手术组医生完成，术前常规留置胃管并予以胃肠减压术。手术中分别于脐上、左侧锁骨中线肋缘下一横指、左侧锁骨中线脐水平置入一次性穿刺鞘，其中脐上置入直径5 mm 穿刺鞘作为观察孔，左侧锁骨中线两处置入3 mm 穿刺鞘作为操作孔。用穿刺针穿刺入腹腔后，接医用瓶装CO2，气腹压力为8 mmH2O，流速设定为3 L/min。

6-0 血管滑线悬吊肝圆韧带，充分暴露手术视野。探查上消化道梗阻原因，明确环状胰腺后，在距离环状胰腺近端1.0 cm 处，横行切开近端扩张十二指肠约1.5 cm，纵行切开梗阻远端狭窄段十二指肠约1.5 cm后，对照组予以4-0 可吸收缝线连续缝合法行十二指肠菱形吻合术，实验组予以4-0 倒刺缝线连续缝合法行十二指肠菱形吻合术，两组在行连续缝合时针距均为5 mm，缝合为单层缝合，单层缝合后不再行荷包缝合。

缝合完毕后，生理盐水30 ml 于胃管注入，并用操作钳在胃部、吻合口近端将生理盐水向吻合口处挤压，同时观察吻合口有无液体漏出，观察1 min 后再次接胃肠减压管，抽出胃内残余液体，并记录残余液体量，从而计算吻合口通过量。术后于右下腹留置烟卷引流管一根，末端置于吻合口下方，并根据引流情况适时拔出。

1.3 观察指标

①缝合时间：从菱形吻合第一针开始计时，并在缝合结束时结束计时；②胃内残余液体量：十二指肠菱形吻合完毕后，通过术前留置胃管向胃腔内注入生理盐水，并予以挤压观察吻合口对于盐水的通过情况，观察1 min 后接胃肠减压，观察胃腔内残余液体量，从而评估十二指肠吻合口的通畅情况；③术中肠漏的发生率和术后肠漏发生率：术中向胃内注入生理盐水后，在挤压的同时观察吻合口有无液体漏出；④术后引流口渗出情况：术后每12 h 将患儿右下腹纱布更换并称重，评估纱布增加的重量，从而评估引流口渗出情况，并将引流液的净重量收集以做分析使用；⑤术后主要通过专家门诊、网络门诊和电话复查等形式对患儿术后的单次进食量（ml）、体重（kg）、有无复发梗阻进行每月定期随访，随访至患儿3 个月龄。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行正态检验，再行独立样本t检验，手术中及手术后发生肠漏的情况，行χ2检验，检验标准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

全部患者在腹腔镜下顺利完成手术，实验组缝合时 间为（15.13±1.96）min，对照组（17.46±1.61）min，实验组的缝合速度高于对照组（t=-2.97，P=0.039）。实验组术中和术后均未出现肠漏，对照组术中发生1例肠漏，术后出现3 例。术中及术后发生的肠漏情况两组比较，实验组肠漏发生率均少于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.64，P=0.421）。

实验组的引流液重量（19.94±6.67）g，对照组的引流液重量（22.25±6.94）g，实验组缝合后腹腔内积液明显少于对照组（t=-2.31，P=0.008）。术中实验组引流量（7.25±1.83）ml 与对照组引流量（8.46±2.07）ml 相比，差异无统计学意义（t=-1.36，P=0.190）。

2.2 两组随访情况比较

术后随访18 例，随访率85.7%（18/21），实验组与对照组患儿在3 个月龄时的单次进食量比较，差异无统计学意义，两组患儿术后随访均未发生再梗阻。见附表。

附表 两组随访情况比较 （±s）Attached TableComparisons of follow-up between the two groups （±s）

附表 两组随访情况比较 （±s）Attached TableComparisons of follow-up between the two groups （±s）

组别 单次进食量/ml 体重/kg实验组（n =7） 114.29±17.18 5.80±0.24对照组（n =11） 123.64±18.04 5.88±0.29 t 值 1.19 0.37 P 值 0.291 0.554

3 讨论

新生儿上消化道梗阻中，10.0%～30.0%的患儿被确诊为环状胰腺[4]。作为新生儿期的常见病、多发病，环状胰腺早在1818年便首先被发现[5]，并在1862年被单独称为一种病。而对于环状胰腺的治疗，早在19 世纪中旬，手术便作为解除环状胰腺患儿十二指肠梗阻的主要方式。随着手术设备的更新换代和手术意识的提升，环状胰腺的手术方式也从最开始的开腹胃十二指肠旁路发展到开腹十二指肠菱形吻合术，再发展到近期的腹腔镜下十二指肠菱形吻合术[6]。

腹腔镜下肠吻合术在20 世纪曾被视为手术的相对禁忌，但随着腹腔镜手术技术的成熟，2001年BAX等[7]首先报道了腹腔镜下儿童肠吻合术，为后续的腹腔镜下肠切除、肠吻合术提供了积极的思路。而我国也紧跟其后，多中心的报道出腹腔镜下十二指肠菱形吻合术[8]。消化道吻合术作为胃肠道外科最为基础的操作，也是并发症最多的一个操作，术后经常出现吻合口瘘和术后吻合口狭窄[9]，给腹腔镜下消化道吻合造成了一定的技术壁垒。但是，随着腹腔镜下吻合器的发明，使得成人腹腔镜下消化道吻合成为了可能，并在各级医院所普及[10]。

对于儿童的消化道吻合，没有相关型号的吻合器，而且术中留置Trocar 较小，使得儿童的肠肠吻合不能借助先进的吻合器进行，仅能使用原始的手工吻合方式进行[11]。同时，患儿肠管直径明显小于成人肠管直径，单纯的腹腔镜下肠肠吻合术因需要多次调整进针角度并且维持缝合张力，难度较高，故选择特殊种类缝线，从而降低腹腔镜下肠肠吻合术的技术难度，为腹腔镜下肠肠吻合提供了一定的方便[12]，倒刺缝线则有效地解决了以上问题。由于在倒刺缝线表面上人为的创造出微小的倒刺，这些微小的倒刺延线头向反方向分布于缝线的两端。当缝线顺着倒刺的方向进入肠壁的组织后，随着另一端倒刺的打开，嵌入肠壁的四周组织形成自我锚定而无需打结，有省时、无需打结、不会回缩、不需要采用止血式缝合（如锁边或8字缝合）、无需助手及悬吊等优势[13]。

综合上述几个优势，倒刺缝线首先在国外的妇产科和整形外科进行应用，国内也在妇科的腹腔镜手术及肾脏手术中应用，也有报道在腹壁的缝合中使用。近期也有文献报道成功地应用倒刺缝线行腹腔镜下消化道重建。结合上述参考文献，总结了倒刺缝线的共同特点，即出血少、缝合时间短，而正是这些特点，使得其在腹腔镜下缝合肠管有着特殊的优势[14-15]。

环状胰腺多在新生儿期发病，产前检查发现羊水过多及上消化道梗阻、出生后72 h 内出现严重胆汁性呕吐者需考虑该病。可选择腹部超声检查、腹部X线片及上消化道造影来了解上消化道梗阻的位置及程度。尽早行剖腹探查术，术中根据十二指肠梗阻程度及合并的其他畸形，可选择十二指肠侧侧吻合术或十二指肠空肠吻合术。术中运用新型倒刺缝线在腹腔镜下行十二指肠菱形吻合术，与传统的可吸收缝线相比，安全、有效，简化了操作，降低了手术难度，可以有效地减少缝合时间，降低术中肠漏的发生率及术后迟发性肠漏的发生率，有利于患者的康复，是一项值得推广的改良方法。