右美托咪定复合地佐辛静脉镇痛对老年患者 腹腔镜术后认知功能的影响*

周洁，林澄，陈玲，陈治军

（桂林医学院附属医院 麻醉科，广西 桂林 541000）

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunc- tion，POCD）是老年人术后常见的神经系统并发症，表现为术后神经错乱、焦虑、人格改变和记忆受损[1]，可以造成机体功能恢复延迟，甚至导致死亡率增加。目前，其发病机制尚未阐明，可能与患者年龄、基础疾病、术中事件、术后疼痛、睡眠剥夺和破坏等有关[2]。 右美托咪定是高选择性的α2肾上腺受体激动药，具有镇静镇痛作用，可产生接近生理睡眠-觉醒周期，同时在神经保护方面的作用也在逐渐认识[3]。本研究观察右美托咪定复合地佐辛术后镇痛对老年患者腹腔镜胆囊切除术后镇痛镇静及术后认知功能的影响，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准及备案，告知患者及家属并签署了知情同意书。选择择期全麻下行腹腔镜胆囊切除手术的老年患者共40 例。入选标准：年龄60 ～79 岁，性别不限，体质指数（body mass index，BMI）21 ～33 kg/m2，心功能Ⅱ～Ⅲ级，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，择期行腹腔镜胆囊切除术（预计手术时间1.0 ～1.5 h，二氧化碳CO2气腹压力12 ～ 15 mmHg，出血量小于200 ml）。患者按双盲随机分为两组，分为术后地佐辛复合右美托咪定镇痛组（D组，n=20）和舒芬太尼镇痛组（C 组，n=20）。如手术时间超过120 min、出血量大于200 ml、患有中枢神经系统和心理疾病、文盲以及无法交流的患者排除观察组。两组40 例患者中没有因为手术时间超过120 min、出血量大于200 ml、术后苏醒延迟和烦躁谵妄而排除的病例。两组患者的男女比、年龄、BMI、高血压比例和糖尿病比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Table1 Comparison of demographic data between the two groups

1.2 方法

所有患者术前抽取动脉血做血气分析，然后肌注阿托品0.5 mg 和鲁米那0.1 g。入室监护患者心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5μg/kg、罗库溴铵0.90 mg/kg 和异丙酚2.00 mg/kg 诱导插管，术中异丙酚6 ～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5 ～7 mg/（kg·h）维持麻醉，采用间断注射罗库溴铵维持肌松，手术结束前静脉推注地佐辛5.0 mg +托烷司琼5.0 mg，完成缝皮后停止静脉麻醉。恢复呼吸、肌力和反射后拔出气管导管。术后镇痛采用患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA），D 组地佐辛0.4 g/kg+右美托咪定200.0 mg 配制成100 ml 持续静脉泵注，持续剂量2 ml/h，冲击剂量2 ml/h，锁定时间15 min；C 组舒芬太尼3μg/kg 配制成100 ml 持续静脉泵注，持续剂量2 ml/h，冲击剂量2 ml/h，锁定时间15 min。持续监测患者HR、BP、RR、SpO2和ECG。

1.3 观察指标

观察并记录术后2、4、8、24 和48 h 时患者的疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）和Ramsay 镇静评分，记录术后镇痛的副作用以及术后2 d 患者对术后镇痛的满意度，分为：满意、可接受和不满意；于术前1 d、术后1、3 和5 d 使用简易智能量表（mini mental state examination，MMSE）来评估患者术前术后的认知功能。POCD 的诊断标准：评分较术前评分下降术前值的1 个标准差就判定为该项测试出现功能恶化，2 个或2 个以上出现恶化就判定该患者发生了POCD[4]。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛镇静比较

疼痛VAS 评分的比较，D 组患者在术后各时点的VAS 评分与C 组无差异（P＞0.05）；Ramsay 镇静评分的比较，D 组患者在术后2 h 明显高于C 组，而在4、8 和24 h 的Ramsay 评分均明显低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

2.2 两组患者MMSE 评分和POCD 发生率比较

D 组患者术后1 和3 d 的MMSE 评分低于术前1 d（P＜0.05），在术后5 d 恢复，且术后1 和3 d 明显高于C 组（P＜0.05）；发生POCD 的例数D 组在术后1 和3 d 明显少于C 组（P＜0.05）。见图2。

图1 两组患者VAS 评分和Ramsay 评分比较Fig.1 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score bewteen the two groups

图2 两组患者MMSE 评分和POCD 发生率比较Fig.2 Comparison of MMSE score and the incidence of POCD between the two groups

3 讨论

POCD 是指术后患者持续存在的记忆力、抽象思维和定向力的障碍，同时伴有人格、社交能力和技巧的变化[5]。POCD 常发于术后1 周内，可以发展为永久性的认知障碍，老年人易发[6]。目前认为，POCD 的发生与患者年龄、基础疾病、术中事件、术后疼痛、睡眠剥夺和破坏等有关[2]，炎性因子在POCD 的发生中起到了重要的作用。如果能在术后给患者提供良好的镇痛镇静，提高术后睡眠质量和抑制患者炎性因子的释放，那么就有可能减少患者术后POCD 的发生率。右美托咪定是高选择性α2肾上腺受体激动药，具有以下优点：①提供满意的镇静镇痛和抗焦虑作用[7]；②对呼吸循环影响小，可引发和维持自然非动眼睡眠[8]；③可能抑制患者白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子的释放[9]，有研究[10]表明，这些炎性因子与POCD 的发生相关。本研究中，所有患者均通过MMSE 量表评估患者术后认知状态，其敏感性为87%，特异性82%，具有较高的可靠性。右美托咪定复合地佐辛组患者术后1 和3 d POCD 的发生率明显低于舒芬太尼组，而两组镇痛的效果相当，这可能是因为右美托咪定复合地佐辛组除了能提供良好的术后镇痛镇静外，右美托咪定还可能引发和维持高质量的睡眠，减少患者炎性因子的释放。此外，右美托咪定阻滞交感神经，会引起低血压和心动过缓等不良反应。可通过控制右美托咪啶的给药速度，防止给药过快，并且避免单次给药，可预防这些不良反应的发生[11]。

综上所述，右美托咪定复合地佐辛应用于老年患者腹腔镜胆囊手术的术后镇痛，镇痛镇静效果好的同时，能减少POCD 的发生，为临床防治POCD 提供 参考。