OTSC吻合夹与外科治疗在难治性消化性 溃疡并出血中的疗效比较*

李池添，石胜利，袁帅

（南方医科大学附属小榄医院 消化科，广东 中山 528415）

消化性溃疡并出血是消化性溃疡最常见的并发症，严重者可继发失血性休克，甚至危及生命。随着新型质子泵阻滞剂的应用，以及内镜下止血技术的发展，绝大多数出血可得到有效地控制，但仍有少部分患者需接受外科手术治疗方可控制出血[1-2]。OTSC 吻合夹作为一种新型的内镜下缝合系统，近年来相关研究[3-4]结果均显示，其治疗非静脉曲张性上消化道出血效果优异，但这些研究多以个案报道为主，其与外科手术的疗效对比亦未见报道。本研究对内镜下OTSC 吻合夹止血与外科手术治疗难治性消化性溃疡并出血的临床疗效做初步探索。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2018年3月在南方医科大学附属小榄医院住院的44 例经常规药物和内镜下止血无效的消化性溃疡并出血患者为研究对象。其中，20例患者接受内镜下OTSC 吻合夹止血治疗（研究组），24 例患者接受外科手术治疗（对照组）。符合以下条件者纳入本研究：①内镜下分级为ForrestⅠa～Ⅰb级；②常规药物治疗无效；③常规内镜下（药物局部喷洒及药物局部注射止血、高频电凝、热探头止血和金属夹钳夹等）治疗无效；④无休克、严重心肺疾病等胃镜诊疗禁忌证。两者患者年龄、性别、部位和溃疡内镜下Forrest 分级[5]等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组 所有患者采取静脉麻醉，常规胃镜检查确定消化性溃疡出血部位，退镜安装OTSC 吻合夹后再次进镜，利用冲洗等方法尽量创造较清晰的治疗视野，通过吸引或使用抓持钳，吸引或抓取出血部位的血管残端及周边正常组织，将出血部位的血管残端和部分正常组织吸引入或拉入套帽内，然后利用配套旋转扳机系统，通过连线把牵拉释放OTSC。具体治疗过程见附图。

1.2.2 对照组 根据病情的需要选择胃大部切除术、迷走神经切断术或单纯溃疡贯穿缝合止血术。

1.3 观察指标

所有患者术后随诊6 个月，记录两组患者的住院时间、住院费用、手术并发症发生率、出血止血率和术后再出血率等情况。以术后24 h 内和术后6 个月内是否有活动性出血作为评价急性出血止血率和再发出血率的标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，比较各指标差异按α=0.05标准，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

表1 两组患者一般情况比较Table1 Comparison of general information between the two groups

附图 内镜下OTSC 吻合夹治疗消化性溃疡出血Attached fig.Treatment of OTSC for peptic ulcer bleeding under endoscopy

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间和住院费用比较

研究组手术操作时间较对照组明显缩短，住院时间较对照组缩短，治疗费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者临床疗效比较

研究组急性期止血率为95.00%（19/20），对照组急性期止血率为100.00%（24/24），两组患者急性期止血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组和对照组术后6 个月内再发出血各1 例，两组患者再发出血发生率比较，差异无统计学意义（5.00% vs 4.17%，P＞0.05）。研究组术后吻合夹残留4 例，对照组术后粘连性肠梗阻1 例，术后感染2 例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（20.00% vs 12.50%，P＞0.05）。

表2 两组患者手术时间、住院时间与住院费用比较 （±s）Table2 Comparison of surgical time，hospitalization time and hospitalization expense between the two groups （±s）

表2 两组患者手术时间、住院时间与住院费用比较 （±s）Table2 Comparison of surgical time，hospitalization time and hospitalization expense between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 住院时间/d 住院费用/元研究组（n =20） 23.38±4.31 18.21±7.22 72 480.73±42 663.75对照组（n =24） 135.01±35.17 27.25±12.77 97 498.45±58 998.78 t 值 63.32 11.07 37.74 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 OTSC 吻合夹治疗对象的选择

尽管当前的主流观点认为内镜联合药物治疗是急性活动性消化道出血的首选治疗方法[6]，但仍然有5.00%～10.00%患者经常规药物及内镜下治疗后再发出血[7]，在传统内镜器械和技术条件下，外科手术是以上患者后续治疗的唯一选择。OTSC 吻合夹作为一种新型的内镜下止血夹，其闭合内径较大（10 ～13 mm），可提供8 ～9 N 的较大闭合力，在实现消化道全层闭合时齿间的缝隙可以使血流通过，不会引起组织坏死[8]，其与普通金属夹比较，最大的优势是抓持力强和能实现消化道全层缝合。当前有限的临床报道[9-10]均表明，其在非静脉曲张性上消化道出血的应用中效果显著，故理论上OTSC 吻合夹适用于任何一个具备内镜下治疗的消化性溃疡并出血患者。基于OTSC 吻合夹的昂贵价格，有学者[11-12]建议，把以下消化性溃疡出血患者作为OTSC 吻合夹的治疗适应证：Ⅰa～Ⅱa级的消化性溃疡出血并伴有大血管裸露、出血动脉＞2 mm、溃疡＞2 cm 和（或）周围纤维化以及特定部位的出血（胃小弯上部、角切迹和十二指肠球部后壁）等高风险出血的再发病变。本研究参考以上治疗对象的选择标准，仅把内镜下分级为Forrest Ⅰa～Ⅱb级且经积极药物治疗及传统内镜下治疗均无法控制出血的患者纳入OTSC 吻合夹止血的治疗对象。

3.2 OTSC 吻合夹止血术与外科手术的疗效对比

本研究结果显示，对照组全部患者获得成功止血，研究组中1 例十二指肠球部溃疡患者止血失败转外科治疗，考虑与溃疡部位过于靠近幽门、吻合夹无法有效夹闭出血灶有关。研究组和对照组在急性期止血成功率和术后再出血发生率的差异无统计学意义，说明OTSC 吻合夹治疗可获得类似外科手术的优异止血效果。在并发症发生率方面，两组患者虽无统计学意义上的差异，但研究组在并发症的严重程度上要轻于对照组，前者仅4 例患者出现术后吻合夹残留，未发现穿孔、腹膜炎和菌血症等并发症，后者的并发症主要表现为粘连性肠梗阻和感染，与相关报道[13-14]一致。在手术时间上，研究组较对照组明显缩短，与OTSC 吻合夹止血操作的简便性有关。在住院时间和医疗费用方面，研究组较对照组亦有一定的优势，考虑与外科手术的创伤愈合需要较长时间有关。

3.3 OTSC 吻合夹止血操作的技术要点

OTSC 吻合夹与普通内镜金属夹均是通过对溃疡出血灶的有效夹闭来达到止血的目的，但由于OTSC吻合夹的特殊结构和使用原理，其实际操作与普通钛夹的使用有一定的区别。为了达到理想的止血效果，笔者认为，在实际应用中需注意以下细节：①尽量创造较清晰的操作视野：对于覆盖病灶的大块凝血痂，需经冲洗或异物钳移除以准确判断出血部位；对于活动性出血灶，在生命体征平稳的前提下，使用去甲肾上腺素局部注射往往可获得一过性止血的机会，从而为治疗创造清晰的操作视野；对于生命体征欠平稳或喷射性出血，如果需第一时间确切止血，可尝试对预测的出血灶进行盲夹；②要有效吸附溃疡出血病灶：成功吸附的关键点在于：通过精准内镜操控，使施夹帽尽量接近病灶并在病灶的垂直方向上方，对于最大直径小于2 cm 的溃疡灶，常需通过先吸气减少病灶的张力后，再把病灶吸入施夹帽内，对于面积较大或溃疡张力较高无法有效吸引的病灶，常需借助双臂钳抓取病变双侧组织，并回拉配合吸引把病灶吸入施夹帽内；③特殊部位出血的处理：在胃底、十二指肠球部近幽门等特殊部位，因施夹帽与病变黏膜的水平面难以接近垂直或难以接近病灶，常常导致OTSC 夹无法有效夹闭出血灶，为了提高此类患者的治疗成功率，首先在胃镜的选择上需考虑其镜端的有效弯曲角度，常规选择有效弯曲度大的治疗性内镜有助于提高特殊部位的治疗成功率，另外充分的吸气使病灶接近OTSC 施夹帽和精细的内镜角度操控亦很重要。

综上所述，内镜下OTSC 吻合夹与外科治疗均是难治性消化性溃疡并出血的安全、有效的方法，内镜下OTSC 吻合夹止血术具有创伤小和恢复快等优势。在应对常规药物和内镜治疗无效的消化性溃疡出血时，建议优先使用内镜下OTSC 吻合夹止血术。本研究病例数量偏少，数据来源于回顾性研究，可能对研究结果的稳定性造成影响，更确定性的结论有待进一步研究。