DISCOPO内镜与McCoy喉镜在困难气道清醒气管插管中的应用比较*

陈念平，周海燕，张源，谢凯，郑羡河，胡双燕

[1.绍兴文理学院附属医院（绍兴市立医院） 麻醉科，浙江 绍兴 312000； 2.浙江省绍兴市人民医院 麻醉科，浙江 绍兴 312000]

文献[1]报道，手术患者困难气道的发生率可高达1.0%～5.0%，危重症患者困难气管插管的发生率为8.0%～13.0%[2]。在麻醉死亡的病例中，因严重的困难气道处理失败约30.0%[3]。困难气道插管问题一直是临床麻醉中的一个非常棘手的难题，气管插管成功与否关系到患者的后续治疗和预后，如处理不当，轻者麻醉失败、手术延期和气道损伤等，重者可致心脏骤停、大脑损害，甚至死亡。国内外许多学者对气管插管设备进行了不断的改进和研究。本研究探讨DISCOPO 内镜与McCoy 喉镜在清醒困难气道插管中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经绍兴市人民医院伦理委员会及绍兴文理学院附属医院伦理委员会批准，选择术前评估符合困难气道诊断标准的择期行全麻手术患者60 例，随机分为DISCOPO 内镜组（D 组）和McCoy 喉镜组（M 组）。入选标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，同意参加本试验并签署书面知情同意书；②患者年龄18 ～65 岁，需全身麻醉下完成各种外科手术；③符合《中国麻醉学指南与专家共识》中困难气道管理指南（2014）之困难气道诊断标准[4]；④无严重肝肾疾病、心血管疾病及心功能障碍。排除标准：①对所使用的药物过敏者或有禁忌证者；②严重窦性心动过缓及电解质紊乱者。

1.2 方法

所有患者入室后开放静脉输液，常规监测心电图、心率（heart rate，HR）和脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），于局麻下行桡动脉穿刺置入动脉导管，以监测血压及平均动脉血压（mean arterial pressure，MAP），常规心电监护后静注东莨菪碱0.3 mg，同时微泵泵入负荷剂量右美托咪定1μg/kg（10 min泵注完毕），用2%利多卡因喷喉，每次2 或3 喷，间隔3 min 后再次喷喉，共2 或3 次，最后用2%利多卡因行环甲膜穿刺，穿刺及注药时嘱患者屏气，穿刺成功后注入2%利多卡因3 ml，鼓励患者咳嗽，使药物均匀分布于气管声门，达到充分表面麻醉。M 组使用McCoy 喉镜进行气管插管；D 组使用DISCOPO内镜进行气管插管。若一次插管时间超过2 min 和/或SpO2小于90%，则终止操作，面罩给氧通气辅助呼吸后再次插管，若试插2 次失败，则改用纤维支气管镜引导下完成插管。确认插管成功后，立即经静脉注入依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、 舒芬太尼0.5μg/kg，接麻醉机行机械通气，潮气量6 ～8 ml/kg，吸呼比2 ∶1，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35 ～45 mmHg，术中采用吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚，瑞芬太尼维持麻醉，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，脑电双频指数（bispect ral index，BIS）值维持在45 ～55 之间，麻醉深度通过BIS 监测来调节。术后随访患者插管期间并发症发生情况，为减少操作及评估误差，所有操作及困难气道评估均由同一名熟练麻醉医生及助手完成，插管并发症专门由一名不知情的护士进行随访。

1.3 观察指标及评判标准

观察指标：气管插管时间（从第一次插管用具经口置入开始至最终气管插管完毕的时间）和一次性插管成功率。声门显露程度Cormack-Lehane 分级标准：Ⅰ级声门完全暴露，可见前后联合；Ⅱ级声门部分暴露，可见前后联合；Ⅲ级仅见会厌；Ⅳ级声门、会厌都不可见。将Ⅰ级、Ⅱ级设为声门显露分级良好，Ⅲ级、Ⅳ级设为声门显露分级差[5]。气管插管并发症发生情况：包括咽喉痛、声音嘶哑、黏膜出血、插管导致门齿松动或脱落等并发症发生情况。血流动力学监测：使用太空多功能麻醉工作站，分别记录两组患者在术前（T0），气管插管时（T1），插管后1 min（T2）、5 min（T3）和10 min（T4）时的血压（blood pressure，BP）和HR 变化。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一次性插管成功率和插管时间比较

D 组一次性插管成功率明显高于M 组（90.0% vs 66.7%），差异有统计学意义（P＜0.05），D 组插管时间 明 显短 于M 组[（38.0±10.8）vs（54.0±12.1）s，P＜0.05]。见表1。

2.2 两组患者声门显露程度分级情况比较

D 组声门显露程度Ⅰ级27 例，Ⅱ级3 例，声门暴露良好30 例（100.0%），M 组声门显露程度Ⅰ级19 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级7 例，声门暴露良好23 例（76.7%），D 组声门暴露良好率明显高于M 组，差异有统计学意义（χ2=7.92，P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者气管插管并发症比较

D 组咽喉痛4 例、黏膜出血2 例，无声嘶、门齿松动或脱落等发生； M 组咽喉痛10 例、声嘶1 例、黏膜出血4 例和门齿松动1 例，D 组插管并发症明显低于M 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者一次性插管成功率和插管时间比较Table1 Comparison of the first-time success rate of intubation and intubation time between the two groups

2.4 两组患者各时间点HR 和MAP 比较

D 组T2和T3等时间点HR 和MAP 明显低于M 组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表2 两组患者声门显露程度分级情况比较 例（%）Table2 Comparison of glottal exposure grading between the two groups n（%）

表3 两组患者气管插管并发症比较 例（%）Table3 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

表4 两组患者各时间点HR 和MAP 变化 （±s）Table4 Changes of HR and MAP between the two groups at different time （±s）

表4 两组患者各时间点HR 和MAP 变化 （±s）Table4 Changes of HR and MAP between the two groups at different time （±s）

注：1）与M 组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与T0 相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 HR/（次/min） M 组 71.7±7.4 80.5±9.2 109.0±19.32） 86.8±8.92） 77.8±7.6 D 组 70.3±8.8 69.5±7.8 78.6±7.41） 73.8±7.31） 69.6±6.9 MAP/mmHg M 组 87.8±13.5 88.5±15.8 121.5±18.82） 114.0±13.52） 107.3±12.8 D 组 86.3±14.3 68.8±17.3 73.5±14.31） 73.8±17.31） 77.3±18.01）

3 讨论

传统处理困难气道的方法是采用清醒表面麻醉或/和镇静保留自主呼吸方式下进行气管插管的[6]。气管插管过程中，窥喉以及气管导管对气管的刺激，可以兴奋交感神经系统，促使儿茶酚胺释放，导致BP升高和HR 增快，甚至出现心律失常等应激反应，反复气管插管可明显增加相关并发症的发生率，尤其对合并有高血压和冠心病的患者，有发生心血管意外的风险[7]。有研究[8]表明，多数围术期麻醉意外发生在气管插管期间，术前评估不足、操作者经验缺乏和气管插管设备有限等均为麻醉意外发生的危险因素。

McCoy 喉镜是在标准的Macintosh 喉镜基础上改进完成的，在处理困难气管插管时具有独特的优势[9]。近年来，随着光导纤维和微摄像技术的进步，突破了人眼只能直视的限制，可视化技术在困难气道患者建立人工气道中发挥了至关重要的作用[10]。在困难气道管理流程中，已建议将视频喉镜作为直接喉镜气管插管困难或失败后的救援工具[11]。可视化插管技术在国内已逐渐普及，但在基层医院，由于技术设备等因素，仍有待继续培训和推广。本研究方法采用了利多卡因喷喉及环甲膜穿刺完善表面麻醉，联合右美托咪定镇静，既保留了患者自主呼吸、确保了患者插管期间的安全，又能够充分镇静，减轻患者插管过程中的不适感。McCoy 喉镜是处理困难气道的传统工具之一，DISCOPO 内镜是新型可视化气管插管设备。通过对比研究发现，使用DISCOPO 内镜用于困难气道，气管插管成功率高、用时短，并发症少[12]，大大提高了处理困难气道的安全性和有效性。王晓亮等[13]研究发现，DISCOPO 内镜应用于双腔气管插管较直接喉镜对血流动力学指标和血儿茶酚胺浓度变化影响更小。DISCOPO 内镜采用大屏幕分体式结构，不仅便于观察和示教，而且插管快捷、准确，尤其适用于牙齿畸形、门牙松动或缺失及颈部活动受限的患者[14]。在使用DISCOPO 内镜过程中，必要时可采取一些方法增加咽腔内空间，如提起下颌、将舌体拉出口外等，便于气管导管的置入[15]。有研究[16]表明，直视喉镜显露声门造成的刺激，可导致强烈的心血管反应，这种反应随着操作时间的延长而加重。国内外学者[17-19]研究发现，使用DISCOPO 内镜插管时无需挑起会厌，对咽喉部刺激小，对舌根的作用力较McCoy 喉镜更小，因而大大降低窥喉时的心血管反应，其机制可能与较少引起血浆肾上腺素与去甲肾上腺素释放有关[20]。本研究认为，DISCOPO 内镜有利于声门暴露，降低插管难度，减轻气管插管期间心血管系统不良反应，与PARK等[21]的研究结果相一致。

综上所述，DISCOPO 内镜喉镜有助于提高困难插管的成功率，减少气管插管并发症，是一种安全有效的插管工具。