内镜下治疗延迟性出血的相关危险因素分析

孟令宽，陈东风，傅鑫

（陆军军医大学大坪医院 消化内科，重庆 400042）

目前，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mu- cosal resection，EMR）以及氩气刀凝固术（argon plasma coagulation，APC）是内镜治疗胃肠道黏膜病变的主要方式，伴随ESD、EMR 近年来在临床上取得的重大进展，其逐渐成为内科领域标准规范微创治疗的典范。随着ESD 和EMR 的大量开展，其相应的并发症也不断增加，严重时可能出现失血性休克甚至死亡等并发症[1]。有文献[2]报道，内镜下ESD 治疗术后延迟性出血的出血率为1.8%～8.2%。而TAKIZAWA 等[3]报道，预防性凝固创面可见血管，可以降低术后出血的发生率，但术后出血率仍为3.1%，所以内镜下治疗术后延迟性出血的防治至关重要。本研究通过分析我院ESD、EMR 和APC 术后延迟性出血的相关危险因素，评估临床风险，为预防术后延迟性出血的发生提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年6月-2018年6月在我院行内镜下治疗的76 例患者资料，分析其临床病历、内镜措施以及病理资料。将发生术后延迟性出血的患者定义为实验组，未发生术后延迟性出血的患者定义为对照组，分别记录：①患者相关因素：性别、年龄、基础疾病和抗凝剂等情况；②病变相关因素：病变部位及大小、生长方式、病理类型；③操作相关因素：操作者熟练程度和操作时间等。

1.2 仪器与标本采集

1.2.1 仪器 内镜型号为Olympus GIFQ260，日本Olympus 公司。内镜下治疗相关附件：注射针，日本Olympus 公司；针型切开刀，日本Olympus 公司；IT 刀，日本Olympus 公司；圈套器等器材，日本Olympus 公司。

1.2.2 标本采集 首先内镜下发现病变，将病变表面及周边黏膜冲洗干净，直接行APC 治疗，或标记病变范围，行ESD 或EMR 切除病变部位。术毕将经ESD、EMR 切除的标本展开固定，标记口侧与肛侧端，测量大小，送病理。

1.3 研究方法

参照KIM 等[4]所定义的延迟性出血的标准，具备以下任意两项：①症状：呕血、黑便和头晕等不适；②内镜下治疗术后血红蛋白下降＞10 g/L；③内镜下治疗术后血压下降＞20 mmHg 或心率增加＞20/min；④内镜检查提示手术创面出血；⑤出血发生时间界定于24 h ～7 d。

当患者发生内镜下治疗术后延迟性出血后，按照内镜下治疗术后延迟性出血处理的标准流程，立即应用止血药物进行止血，同时启动急诊内镜检查，并及时行内镜下电凝止血、钛夹夹闭止血等内镜下处理措施，同时评估延迟性出血部位血管介入治疗方案的可行性，若内科保守治疗无效则转外科行手术治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

10年内我院发生内镜下治疗术后延迟性出血的患者共76 例，占全部内镜下治疗总人数的1.25‰。内镜下治疗术后延迟性出血的发生与患者性别、年龄、基础疾病、病变部位及大小、生长方式、组织类型、操作者熟练程度和手术时间因素密切相关。

2.1 年龄因素与术后延迟性出血的相关性

如图1所示，发生术后延迟性出血的患者平均年龄为（55.8±9.2）岁，普遍高于未发生术后延迟性出血患者的（50.4±8.6）岁，差异有统计学意义（t=2.65，P=0.016）。

2.2 术后延迟性出血相关性单因素分析

术后延迟性出血相关性单因素分析见附表。

2.2.1 性别 与对照组相比，实验组发生术后延迟性出血的主要患者集中于男性，且年龄多小于65 岁（P＜0.05）。见图2。

图1 年龄与术后延迟性出血的相关性Fig.1 The correlation between age and postoperative delayed hemorrhage

附表 术后延迟性出血相关性单因素分析 例Attached TableUnivariate analysis of operative correlation for delayed hemorrhage n

图2 性别与术后延迟性出血的相关性Fig.2 Correlation between sex and postoperative delayed hemorrhage

2.2.2 基础疾病 在基础疾病方面，存在肝硬化、糖尿病以及高血压等影响内外源性凝血系统以及凝血因子生成异常的疾病，增加了患者内镜下治疗术后延迟性出血的风险（P＜0.05），在同时患有基础疾病的条件下，男性患者发生术后延迟性出血的人数远高于女性患者，占比高达80.26%，女性患者仅为19.74%。见图3。

2.2.3 抗凝剂 在本研究中，服用抗凝剂与未服用抗凝剂无明显差异（P＞0.05）。

2.2.4 病变部位和血供方式 在病变部位方面，直肠、胃底等双重血供的部位，血供丰富，单位时间内流经血量明显高于单重血供的部位[5]。如图4所示，相对于对照组，实验组发生术后延迟性出血的部位为多见于结肠，在结肠中发生出血的部位，主要集中于回盲部、肝曲，其次是直肠，直肠内表面积虽然较小，但直肠部位双重血供，增加了其出血的风险，出血率第3 位的是胃，且主要发生于胃底，这进一步证实了血供与延迟性出血的相关性。

2.2.5 病变大小 如图5所示，发生术后延迟性出血的病变大小主要集中在1.0 ～2.0 cm，占比为47.37%。病变＞2.0 cm 的比例反而较少，仅为14.47%，但发生延迟性出血的风险较高，且随着病变大小的增大，发生延迟性出血的风险不断增加。同时与对照组相比，在实验组，男性发生延迟性出血的病变大小主要集中于1.0 ～2.0 cm，与整体情况相符，而女性则主要集中于＞2.0 cm 的部分，与整体情况存在差异。

2.2.6 生长方式 在生长方式方面，发生内镜下治疗术后延迟性出血的主要为隆起型病变，占比为68.42%，其次是带蒂型，占比为25.00%。

图3 基础疾病与术后延迟性出血的相关性Fig.3 Correlation between basic diseases and postoperative delayed hemorrhage

图4 病变部位和血供方式与术后延迟性出血的相关性Fig.4 Correlation between lesion site,blood supply and postoperative delayed hemorrhage

图5 病变大小与术后延迟性出血的相关性Fig.5 Correlation between lesion size and postoperative delayed hemorrhage

图6 组织类型与术后延迟性出血的相关性Fig.6 Correlation between tissue type and postoperative delayed hemorrhage

2.2.7 组织类型 如图6所示，在病变组织类型方面，发生术后延迟性出血的组织主要集中在腺瘤，占实验组例数的73.36%，其次是间质瘤，占实验组例数的9.21%，发生出血最少的组织是平滑肌瘤，仅占2.63%，组织类型为腺瘤性病变是发生延迟性出血的主要组织类型，其出血风险也 最高。

2.2.8 术者熟练程度和手术时间 与对照组相比，实验组发生术后延迟性出血的手术时间一般大于28 min，且随着手术时间的延长，发生延迟性出血的风险不断增加，但在统计学上无明显差异（P＞0.05）。见图7。

图7 手术时间与术后延迟性出血的相关性Fig.7 Correlation between operative time and postoperative delayed hemorrhage

3 讨论

随着内镜微创技术的进步，消化系统疾病进行内镜下治疗，采用ESD、EMR 和APC 已得到广泛应用，并逐步成为消化领域精准微创治疗的典范[6-8]。在ESD、EMR 和APC 得到广泛开展的同时，并发症也不断引起人们的重视。其中，国外关于内镜下治疗术后延迟性出血的单一危险因素报道较多[9-12]，多因素分析未见报道，且无统一结论。国内同样缺乏这方面的系统性研究分析。JANG 等[13]报道，ESD 术后出血的唯一独立危险因素是病理类型，癌变与不典型增生组织的出血率比较，差异有统计学意义（31.4%和13.5%，P＜0.01）。而其他延迟性出血的危险因素未进行相关分析，但术后延迟性出血的不断发生，严重地困扰着进行内镜下治疗的患者，给临床工作带来巨大挑战[14-16]。本研究显示，发生术后延迟性出血的患者平均年龄普遍较高，明显高于未发生术后延迟性出血的患者的平均年龄，这说明随着患者年龄增长，机体状态弱化，器官退行性病变不断发生，内外源性凝血系统的减退，导致凝血因子合成减少、血小板等凝血因素的机能减弱，在完成内镜下治疗术后，延迟性出血的风险不断增加。同时，发生内镜下治疗术后延迟性出血主要集中于男性，女性患者相对少见。这可能是因为在同等年龄阶段，男性患者由于吸烟、饮酒和压力等因素导致机体基础状态较差，基础疾病相对较多，同时男性患者的术后医嘱依从性一般较差。因此，笔者建议，年轻患者加强身体锻炼、劳逸结合、合理纾解压力和保持健康生活方式，从而延缓机体衰老，减少出血风险。同时存在肝硬化、糖尿病以及高血压等基础疾病的患者，发生内镜下治疗术后延迟性出血的风险高于无基础疾病的患者。因此，针对患有影响内外源性凝血系统以及凝血因子生成异常疾病的患者，术前应该得到相关专业技术人员个体化评估，从而避免延迟性出血风险的发生。在病变部位方面，直肠、胃底等双重血供的部位，其血供丰富，单位时间内流经血量明显高于单重血供的部位。因此，在行直肠、胃底等双重血供部位病变内镜下治疗时，应认真评估血管交汇及走形的相关因素。在病变大小方面，发生内镜下治疗术后延迟性出血的病变主要发生在1.0 ～2.0 cm，病变体积＞2.0 cm 的比例较少，但其发生延迟性出血的风险较高，这说明随着病变体积的增大，手术创面面积不断增大，血管裸露风险增高，出现延迟性出血的风险也不断增加。本研究表明，病变大小与内镜下治疗术后延迟性出血率成正相关，同时与对照组相比，实验组男性发生延迟性出血的情况亦集中于1.0 ～2.0 cm，与整体情况相符，而女性集中于＞2.0 cm，与整体情况存在差异，故内镜下治疗术后延迟性出血的病变大小是否与性别有关，需仍进一步研究。在生长方式方面，发生内镜下治疗术后延迟性出血的主要为隆起型病变，这可能是因为在同等条件下，隆起性病变行内镜下治疗时手术创面大，血管裸露较多。在病变组织类型方面，内镜下治疗术后发生延迟性出血的组织主要集中在腺瘤，通过分析各个组织类型的血供情况，笔者发现，腺瘤性疾病的血供最为丰富，血供丰富度与发生术后延迟性出血率成正相关，同时，内镜下治疗术后延迟性出血的发生与手术时间及术者熟练程度密切相关，随着手术时间的延长，发生延迟性出血的风险不断增加。操作水平一般的术者，发生延迟性出血的概率远高于较熟练术者以及熟练者，这进一步证实内镜下治疗术后延迟性出血的发生和术者操作水平的相关性，加强术者的专业理论学习以及强化其标准规范操作至关重要。

内镜下治疗术后延迟性出血受多种因素影响，且单一危险因素与延迟性出血的相关性存在明显差异，每个单一独立因素的相关性的影响程度有待进一步的验证，故进一步扩大样本量是下一步研究的基础。

综上所述，基础疾病、病变部位及大小、组织类型、术者熟练程度以及手术时间为内镜下治疗术后延迟性出血的危险因素。由于本研究是回顾性研究，存在相应的偏差，故需进一步扩大样本量，进一步研究证实相关危险因素的相关性，以更好地服务于临床。