目视管理方法在剖宫产手术隔离技术中的应用

宋 春， 唐乃梅， 闫泓霖

(新疆医科大学第二附属医院, 乌鲁木齐 830063)

手术隔离技术是在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术[1]。医源性种植是剖宫产术后腹部切口子宫内膜异位症发生的直接原因，医护人员在剖宫产术中必须严格实施各项隔离防范措施，避免手术操作过程中将子宫内膜带至其他组织发生医源性种植[2-3]。目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉信息来组织现场工作或生产活动，以最简单快捷的方法传递、接收信息，从而提高工作效率的一种管理方法[4]。新疆医科大学第二附属医院手术室自2016年对剖宫产术中实施的各项隔离规范措施应用目视管理的方法进行管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年1-2月在新疆医科大学第二附属医院实施剖宫产手术的患者160例，将其按单双日分为对照组和观察组，每组各80例，对照组按常规实施各项隔离规范措施，观察组应用目视管理方法实施各项隔离规范措施，2组患者在年龄、孕周、新生儿体重、手术时长、羊水量及手术人员信息之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)年龄20～40岁；(2)硬膜外麻醉；(3)初次剖宫产术；(4)无手术史；(5)营养良好无并发疾病。排除标准：(1)夜间急诊及节假日急诊；(2)特殊感染；(3)日间手术准备时间少于30 min；(4)术中实施同一切口下另一手术；(5)术中发生抢救。

1.2 目视管理方法使用颜色和标识2种工具，应用目视管理方法剖宫产手术隔离技术，具体如下：对剖宫产术中直接或间接接触子宫内膜的物品及区域进行颜色区分或标识标记。(1)术区管理:切开子宫后铺红色治疗巾覆盖被羊水、羊膜等污染的切口周围术区，缝合子宫腹腔冲洗后铺盖常规使用的绿色治疗巾。(2)纱布的管理:切子宫前保护切口使用蓝色标识纱布，缝合子宫前使用的纱布均为蓝色标识纱布。(3)手术器械、缝针的管理:器械托盘上铺一块红色的治疗巾约20 cm×30 cm，手术中接触子宫内膜的器械放置于红色治疗巾上，包括破羊膜的弯钳、夹持子宫的子宫钳、擦拭子宫的敷料钳、缝合子宫使用的弯钳、剪刀、针持等。此区的器械不可使用于除子宫外的其他手术部位。(4)手套的管理:在无菌台上建立更换手套标识，医生冲洗腹腔更换手套后撤除标识。

表1 2组患者一般资料及手术人员信息

1.3 评价方法统一剖宫产术中各项隔离措施规范，医护人员进行学习培训；制定剖宫产术中隔离措施实施质量评价表，术中现场观察员根据评价表对术中的隔离情况进行评分，评价对象包括主刀医生、第一助手、第二助手、器械护士；评价内容包括两部分，第一部分为剖宫产术中各项隔离防范措施情况，采用3级评分法，从“未实施、提醒后实施。实施进行补救”分别给予1～3分，得分越高表示防范措施实施情况越好；第二部分为剖宫产术中隔离情况，采用4级评分法，从“术区污染、自身污染、不确定、未污染”分别给予1～4分，得分越高表示隔离实施越好。

2 结果

2.1 2组剖宫产手术隔离防范措施实施情况比较在剖宫产手术12项隔离措施中，2组第3项(破膜弯钳妥善隔离放置)、第8项(缝合子宫使用的手术器械隔离放置)实施情况差异有统计学意义(P<0.05)，观察组剖宫产手术隔离防范措施实施执行度优于对照组，见表2。

2.2 2组剖宫产术中发生子宫内膜污染情况比较2组在第2项(擦拭宫腔的纱布未造成污染)、第4项(缝合子宫时器械纱布未造成污染)差异有统计学意义(P<0.05)，观察组隔离效果优于对照组，见表3。

表2 剖宫产手术隔离防范措施实施情况评价比较(分,

表3 剖宫产术中有效隔离情况评分比较(分,

2.3 2组剖宫产隔离技术中手术人员隔离情况比较2组主刀医生与第一助手隔离情况差异无统计学意义(P>0.05)，但2组的第二助手隔离情况、器械护士隔离情况差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

3 讨论

剖宫产手术过程中手术人员应严格规范操作行为[5]，按标准实施隔离技术，以预防医源性种植。手术操作带到切口处的子宫内膜组织一旦种植成功，局部的子宫内膜组织在人体内分泌激素的作用下，生成新的血管组织，可导致同宫腔内膜一样的周期性剥离性出血等变化，最终导致局部包块的形成，并随着月经周期变化而变大、疼痛，甚至破溃出血等，给患者带来极大的身心痛苦[6-7]。术后医源性种植的原因是由于细胞的生物学特性及全身免疫功能等，但主要原因是手术人员没有重视隔离操作而造成的医源性细胞脱落及残留[8]，手术人员应高度重视以避免和减少医源性种植和播散。

表4 剖宫产隔离技术中手术人员隔离情况比较(n/%)

质量的提升需要有效的管理方法，手术室护士是外科手术的直接参与者， 是手术中隔离技术的实施者和监督者，其对手术中手术隔离技术的认识、管理和相关操作在预防医源性种植方面起着至关重要的作用[9]。本研究结果表明，使用目视管理方法对剖宫产隔离技术进行管理，手术中各项防范措施的实施、手术隔离的效果及手术人员术中执行隔离的情况均得到有效提升。目视管理方法确保剖宫产隔离技术保质保量规范实施，目视管理方法使参与手术的所有人员共同配合，明确区分隔离区，严格执行规范。

目视管理方法实施剖宫产隔离技术的优势：首先，目视管理方法有利于手术人员之间的协同合作。本次调查中表2的第3项和第8项，在按常规实施时，若医护配合不到位，手术医生易将污染器械放置在非隔离区的位置，污染手术区其他区域，导致隔离防范措施没有完成。本次调查中表3的第2项和第4项需要参与手术人员协同合作才能完成，实施目视管理后，手术人员默契配合、互相监督，显著的颜色标识对手术区域进行明显的区分，便于手术人员自觉遵守，防止交叉污染。其次，目视管理方法降低出错的概率，目视管理又叫看得见的管理[10]，应用目视管理的方法实施剖宫产隔离技术明确区分隔离区域，通过直观的观察就能一目了然监督医护人员隔离技术的实施，规范易于操作和遵守，利于手术安全、顺利地进行，避免污染。隔离技术实施时需医生护士各项操作配合默契[11-12]，本研究显示，实施目视管理后，隔离质量提升的项目与手术人员的配合有关，目视管理避免了之前手术人员无法确定纱布是否更换，手术人员污染器械放置不当的情况，也减少了器械护士由于污染后不自知，导致污染区域可能增加的情况。

本研究结果表明，实施目视管理方法后，第二助手及器械护士的隔离效果明显提升。护士在团队协调和管理方面起主导作用[13],手术室护士有培训和指导新进医生及实习医生的责任；第二助手通常是由工作手术经验较少的年轻医生担任，常常对剖宫产手术隔离技术掌握不够熟练，是最易发生污染的人员，若不进行有效的管理易发生交叉污染的行为，目视管理方法引起第二助手的主动关注，规范并指引其手术中的隔离操作；目视管理方法可规范器械护士的行为，避免发生间接污染，在手术中器械护士传递一切手术使用的物品，器械护士在隔离技术中是非常关键的角色[14]，器械护士发生污染会导致手术区域及手术人员隔离失败，尤其在手术的过程中，手术人员的关注重点是手术进程，对器械护士的操作行为关注较少，若隔离不当不易发现，目视管理方法实施后对主刀医生及第一助手的隔离情况影响不大，但影响其手术过程中对隔离行为的关注，避免污染，提高了器械护士的自身隔离。

手术隔离技术的实施需要所有参与手术人员协同配合，手术人员必须高度重视，严格规范操作行为，术中任何一人发生污染均导致隔离失败；目视管理是现场管理的三大工具之一，目视管理方法其科学的管理方法和理念值得学习和借鉴[15]，剖宫产手术隔离技术中的应用证明其在管理手术隔离技术实施中同样有效，目视管理方法亦可适用于手术其他隔离技术，如无瘤技术、感染预防等，还需要手术护理人员不断实践。