家庭动力对慢性心力衰竭患者出院后生活质量及心功能的影响

范 珊， 马 琴， 胡 阳， 邢 娟， 姜淑霞

(新疆医科大学第一附属医院1感染性疾病中心， 2肾病科， 3干部保健中心, 乌鲁木齐 830054)

心力衰竭(heart failure, HF)是各种结构性和/或功能性心脏疾病的终末阶段，是以典型症状为特征的临床综合征[1]。《中国心血管病报告2017》中指出，2000年我国35～74岁人群之间慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%[2]。由于其高死亡率、高住院率、庞大的医疗开销，在很多国家HF已经成为一个重大的公共卫生问题[3]。在我国，心衰1年生存率为86%，全因死亡率和再入院率为41%，5年的死亡率高达50%。疾病反复发作或呈递进式加重，不断增加患者消极情绪，从而降低患者的生活质量。并且CHF患者需长期治疗，定期随访，不仅需要其具有较高的依从性，而且需要来自家庭的支持及督促。家庭动力是研究家庭内部成员心理、行为、沟通及沟通过程，是以家庭气氛、个性化、系统逻辑以及疾病观念四个维度来衡量。其能够客观的反应出病人所处的家庭环境氛围、家庭成员对疾病的正确认知，进而增加病人治疗的愿望，从而配合治疗提高疗效。有研究发现家庭动力和疾病的预后具有相关性[4]，对于CHF的患者也需要家庭的支持，从而改善患者的生活治疗、心功能，提高患者的依从性。故本研究旨在探讨家庭动力对慢性心力衰竭患者生活质量及心功能的影响，从而为提高慢性心衰患者的疗效及制定个体化护理方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年5月-2017年12月在新疆医科大学第一附属医院心脏中心就诊的539例CHF患者作为研究对象。其中19人失访，7人死亡不能参与本项研究。参与本课题的患者平均年龄(65±11)岁，男性患者286例(55.75%)。本研究经医院伦理委员会批准，并且研究对象签署知情同意书。纳入标准：(1)明确诊断为CHF的患者，诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]；(2)参照纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级评估为Ⅱ～Ⅳ级心能；(3)能够表达个人意愿，并能阅读和书写中文，顺利完成问卷患者。排除标准：肝肾功能障碍，合并肿瘤患者，患免疫及血液疾病患者，精神障碍患者，同时参与其他类似课题患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 (1)一般情况调查： 包括患者性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭收入、记录患者入院时N末端脑钠肽(N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP)、心脏彩超、6分钟步行试验情况。对参加本课题的2组患者，均采集空腹静脉血3 mL置于非抗凝管中，以3 000 r/min离心10 min，取上清液后置于-20℃冰箱中保存，待所有标本收集齐后对NT-proBNP进行测定。(2)采用《系统家庭动力自问卷》[6]对患者家庭动力进行评分，其包括四个维度分别为家庭气氛、个性化、系统逻辑以及疾病观念，一共29个条目，每个条目按1～5计分。每个条目均≤2分则为高家庭动力组，每个条目均>2分则为低家庭动力组。总分越高则表示家庭动力越低。该问卷同质信度Cronbach′sα系数为0.824，重测信度 0.743～0.892。本研究高家庭动力组290例，低家庭动力组223例。与高家庭动力组患者相比，低家庭动力组患者具有较低文化程度及较低家庭收入，2组间差异具有统计学意义，其余变量无差异(P<0.05)，见表1。(3)采用明尼达心力衰竭生活质量量表(minnesota living heart failure questionnaire,MLHFQ)[7]对患者生活治疗进行评估。该量表共21个条目，涉及身体、情绪和其他3个领域。各个条目分0～5分计分。总计分越高其生活质量越差。该问卷Cronbach’sα系数为0.79～0.84，重测信度 0.40～0.85。(4)采用8项Morisky药物依从性量表(eight-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)对患者服用依从性进行评价。其分别对是否忘记服药、擅自减少或停用药物等8个方面进行评估。总分为8分，数值越高代表依从性越好。

1.2.2 调查方法 本课题选取本科室经专门训练的调查员完成。测试前调查员用统一指导语向受评者解释说明问卷内容后向受评者发放制定好的问卷，由受评者独立完成问卷。若问卷涉及家属，为保证调查真实有效，需家属回避，由受评者单独填写并当场收回问卷。调查员逐一核查已经完成的问卷表填写情况以保证调查质量。本研究共发放问卷539份，回收有效问卷539份，有效回收率为100%。

1.2.3 随访 由经过培训的医师对2组患者进行门诊随访，记录患者服药情况，并复查2组患者出院及出院半年内每月NT-proBNP、MLHFQ、心脏彩超，并记录患者随访6个月内再入院情况。

表1 不同家庭动力患者一般情况/例(%)

注：NT-ProBNP，N末端脑钠肽；LVEF，左室射血分数。

2 结果

2.1 不同家庭动力组患者出院及出院6个月生活质量出院时，不同心功能分级的低家庭动力组和高家庭动力组患者生活质量得分差异无统计学意义。出院6个月后各心功能分级的低家庭动力组患者生活质量得分均高于高家庭动力组患者生活质量得分，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 不同心功能状态患者出院时及出院6个月时生活质量情况 分)

2.2 不同家庭动力组患者出院时及出院6个月内每月血清NT-proBNP水平比较2组不同心功能患者出院后血清NT-proBNP呈下降趋势。心功能Ⅱ级患者(出院时)0、1、2、3个月，2组患者血清NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，第4、5、6个月高家庭动力组血清NT-proBNP水平低于低家庭动力组，差异具有统计学意义(P均<0.05)。心功能分别为Ⅲ、Ⅳ级高家庭动力组和低家庭动力组患者出院第0、1、2个月血清NT-proBNP水平比较无统计学意义(P均>0.05); 第3、4、5、6月高家庭动力组血清NT-proBNP水平均低于低家庭动力组，差异具有统计学意义(P均<0.05),见图1。

(A：心功能Ⅱ级患者；B：心功能Ⅲ级患者；C：心功能Ⅳ级患者; 注：与低家庭动力组比较，*P<0.05。)

2.3 不同家庭动力组患者规范化治疗率及再入院率的比较高家庭动力组患者规范化治疗率明显高于低家庭动力组患者(44.3% vs 65.8%),2组间差异具有统计学意义(P<0.05)。低家庭动力组患者再入院率明显低于低家庭动力组(15.9% vs 44.3%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

我国年龄>55岁的人群心衰患病率为1.3%[8]。研究显示接受住院治疗的CHF患者一年内全因死亡率和再入院率分别为7%和32%[9]。因此CHF已经成为我国重大的公共卫生问题，而二级预防在治疗慢性心力衰竭过程中显得尤为重要。但是除了长程合理、有效的药物治疗外，持续的家庭个体医疗护理对疾病的发生、发展也至关重要。家庭动力学是一门依托于家庭成员内部及外部环境间相互作用的交叉学科，同时也可反映出家庭问题所在。罗玲英等[10]研究发现采用家庭动力学对2型糖尿病患者进行持续护理干预，能提高患者的依从性及降糖效果。陈佩等[11]研究发现，家庭动力学能提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量和幸福感。心功能是评价HF患者疾病严重程度的重要指标之一，同时也是制定临床治疗策略的重要条件之一。

目前NT-proBNP是学者广泛接受的无创性评价心功能和预后的重要指标[12]。在以往研究中关于家庭动力学对稳定期CHF患者生活治疗及心功能的给予影响甚少。本研究发现，在接受住院治疗的稳定期CHF患者在常规治疗的基础上持续予以家庭动力学进行护理干预能有效降低血清NT-proBNP的浓度，尤其是在持续干预4个月后。提示家庭动力学能够在一定程度上改善不同等级HF患者心功能状况，减慢疾病的进展。

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，针对慢性疾病的治疗不仅包括症状缓解、生存周期延长，还包括患者生活质量的提高。MLHFQ是目前国际上广泛采用评价CHF患者生活质量的工具之一。本研究结果显示，高家庭动力组及低家庭动力组的CHF患者出院时生活质量评分无统计学意义，但出院6个月高家庭动力学低家庭动力学组生活质量评分相应领域的评分低于低家庭动力学组，差异具有统计学意义。提示高家庭动力对提高CHF患者远期生活质量具有重要意义。有研究显示，HF患者配合医嘱治疗依从性差，再入院率较高，这可能在一定程度上对患者生活质量造成影响[13]。

在本研究中高家庭动力患者规范化治疗率为65.8%，说明家庭对CHF患者的支持及护理仍然不够，需要针对性对患者家庭进行有的放矢的干预。提倡建立医院CHF延续性护理中心，增强医院患者管理与家庭参与管理的协作程度，从而提高患者生活质量和临床预后。CHF延续性护理中心应该加强对患者和家属知识培训，建立良好的医患沟通协作机制，提高患者家庭动力，强调门诊定期规范化随访，提高患者依从性，及时针对患者疾病情况，制定个体化治疗方案，促进患者规范化治疗和院外规范化管理，改善患者预后。本研究中虽然高家庭动力患者规范化治疗程度欠佳，可能原因在于患者家属缺乏科学的患者支持方法，缺乏有效的科学医疗指导，无法正确实施有效家庭支持和干预。

本研究说明高家庭动力对CHF患者预后的改善具有良好的促进作用，在患者医院随访治疗中，不仅要针对患者进行有效的随访治疗，还需要对患者家属开展针对性的教育，提高患者家庭支持力度，从而改善患者预后，延长生存时间。但本研究缺乏针对家庭动力程度患者开展针对性措施提高家庭动力支持的干预性研究，急需开展高质量干预性研究进一步明确该研究结论。