基于德尔菲法的慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标体系研究

刘军军 严蓓蕾 王高玲

精准健康扶贫的制度设计不应局限于既有贫困人口的帮扶与支持，还要从事前干预的角度入手，关注因脆弱性而陷入(或重新陷入)贫困的高健康风险人群。健康贫困脆弱性是个人、群体或组织在遭受健康相关风险后陷入低福利水平的可能，是未来陷于贫困的风险，也指当前的贫困状态延续到未来的风险，具有前瞻预期性[1]。精准识别慢性病患者健康贫困脆弱性有助于健康风险的科学评估及动态管理，有利于实现从源头遏制健康贫困的政策目标[2]。因此，构建能够精准识别、靶向治理高健康贫困脆弱性慢性病患者的评价指标体系，对推动健康扶贫进程与健康中国战略显得尤为重要[3]。本研究改变以国家贫困线作为慢性病患者是否贫困的单一评判标准，从慢性病患者个人特征、医疗卫生服务、医疗保障制度、健康生活行为4个维度出发，构建科学、合理、高效的慢性病患者健康贫困脆弱性评价体系，以实现从源头遏制健康贫困的政策目标。

1 资料来源与研究方法

1.1 咨询对象

本次专家咨询共选择了20位高等医药院校、医疗机构、卫生行政等相关领域专家。本次咨询按照以下条件选择专家：①所选专家需要对慢性病、健康贫困的主要内容和学科动态有深入了解；②实践经验强，研究相关领域5年以上且具有中级以上职称。

1.2 文献研究法及评价指标体系的初步构建

本研究成立专题小组，对慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标体系进行构建，该专题小组由2名卫生政策研究领域的高校学者与4名对贫困脆弱性有深入研究的硕士研究生组成。专题小组首先对健康以及贫困脆弱性的文献进行梳理，经整理发现，对于贫困脆弱性的评价，一般是基于家户信息[4]、人力资本[5]、社会资本[6]、资产和就业特征[7]等生计资本进行测度。关于健康贫困脆弱性的评价，大多是从健康水平、医疗卫生服务、医疗保障体系入手，分析研究主体的贫困脆弱性，识别其影响因素。同时考虑到我国健康扶贫的阶段性目标，因此确立了慢性病患者健康贫困脆弱性的一级指标，并对各维度评价内容定义如下：第一维度即慢性病患者个人特征，可以评价慢性病患者经济现状、身体健康水平。第二维度即医疗卫生服务，可以评价慢性病患者实际医疗卫生服务需求满足程度。第三维度即医疗保障体系，可以评价慢性病患者生病时的保障水平，抵御疾病风险的能力。第四维度为健康生活行为，健康的生活方式对慢性病患者健康具有十分重要的影响。

1.3 统计方法

本研究使用Epidata3.1、Excel2010对咨询专家的基本信息、专家对评价体系中各指标的熟悉程度、判断依据、重要性、可操作性、敏感性所计分数以及对指标评价体系的建议进行整理。通过SPSS 19.0软件计算专家的熟悉系数(Cs)、判断系数(Ca)、权威系数(Cr=(Cs+Ca)/2)及各指标的变异、综合系数，运用R软件计算专家结果的协调系数，使用模糊综合评价法计算各级指标的得分及权重系数。对两轮专家咨询结果进行整理，删除或修改综合系数小于7.6的指标，并根据专家意见对其他指标进行修改，形成慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标体系。

2 结果

2.1 专家基本情况

本次专家咨询严格按照咨询的要求，选择高等医药院校、医疗机构、卫生行政等与研究内容相关的多个专业领域专家共20名，专家平均年龄为47岁；其中包含男性10名、女性10名；学历主要为博士（11名）和硕士（4名）；专家平均工作年限21年，其中具有副高级以上职称的专家为15名，说明此次参与咨询的专家水平较高，具有一定的权威性。

2.2 专家的积极程度

在本次咨询中，第一轮专家咨询发放问卷22份，收回20份，一轮专家积极系数为90.9%，第二轮专家咨询发放问卷20份，回收问卷20份，二轮专家积极系数为100%。第二轮提出修改意见的专家较少，说明专家比较认可一轮专家咨询后设计的指标。两轮专家咨询的积极系数也较高，说明本研究设计的指标具有一定的参考价值。

2.3 专家的权威程度

2.3.1 专家的熟悉程度

根据各专家对评价指标体系熟悉程度做出的自我评价得出熟悉程度频数以及频率分布情况，见表1、2。根据等级分值计算全部专家自评总和的算术平均值，得到第一轮专家熟悉程度Cs=0.797，第二轮专家咨询熟悉程度Cs=0.818。

表1 专家对指标熟悉程度权值情况

表2 专家对问题的熟悉程度频数

2.3.2 专家的判断系数

对专家判断的影响程度以各指标专家评分依据占总评分依据来判断，如果某一指标的某一维度（理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉）依据r＞0.3，则影响程度较高，0.25＜r≤0.3则影响程度一般，r≤0.25则影响程度较低的原则进行赋值，最后等级分值计算全部专家自评总和的算术平均值，得出第一轮专家判断系数得分Ci=0.894，第二轮专家判断系数得分Ci=0.871，说明专家对指标判断的准确性高。

表3 专家的判断系数表

2.3.3 专家的权威系数

根据专家熟悉程度Cs、专家判断系数Ci，计算专家权威系数Ca。由公式可计算出第一轮专家权威系数Ca=0.846，第二轮专家权威系数Ca=0.844。因此，可认为专家权威性较好，本轮专家咨询可信度较高。

2.4 专家意见协调程度

本研究通过计算重要性、操作性、敏感性协调系数以了解两轮咨询过程中的专家意见协调程度，见表4。

2.5 指标筛选

根据第一轮专家咨询的要求及实际本轮专家咨询的结果，删除综合指标系数小于7.6的指标。对于综合系数大于7.6的指标，根据专家所提的意见，考虑合理性并进行修改。具体如下：首先，根据课题组讨论，删除综合系数小于7.6的指标，删除二级指标“劳动能力”“是否有一对一家庭医生”“所获得的所有医疗保险满意度”“认知心理调适度”“疾病筛查情况”“疾病监测情况”。其次，根据专家意见修改部分指标：将“个人月收入”改为“个人年均纯收入”。然后将一级指标医疗卫生服务下的二级指标“健康体检情况”调整到一级指标“健康生活行为”作为二级指标。最后，根据专家意见，在一级指标个人特征下增加二级指标：“BMI指数”，“婚姻状况”，在一级指标医疗卫生服务下增加二级指标：“15分钟到达的医疗卫生机构数量”“慢性病用药指导情况”，在一级指标健康生活行为下增加二级指标：“睡眠情况”“承受慢性病病情压力的态度及能力”“社会团体的参加率”“积极向上的健康生活态度”“就诊积极性”。

第二轮专家咨询，所有的综合系数均大于7.6，变异系数在0.041～0.263之间，故无指标删除。此外，为了使指标更加具有操作性，专题小组根据专家的意见对部分指标的表述进行了修改，将“看病首选地点”改为“一般去哪里看病”，将“对看病点满意度”改为“对看病点就医条件满意度”，就医条件指医、药、就诊、住院等条件，也包括求医的路程远近、交通便利程度。将“健身情况”改为“健身次数”。将“健康体检情况”改为“健康体检次数”、将“睡眠情况”改成“睡眠时长”将“社会团体参加率”改为“积极参加社区组织的慢性病管理活动”。

2.6 指标权重确立及评价体系建立

结合两轮专家咨询结果，最终确立包括4个一级指标、34个二级指标的慢性病患者健康贫困脆弱性的评价指标体系，之后运用模糊综合评价法来确定各指标的权重。模糊综合评价法是以模糊数学作为理论分析基础，依据模糊线性变换和最大隶属度原则，将被评价事物的多个影响因素进行等级界定，最终借助特定的模糊合成算法得出结果[8]。根据专家咨询结果，重要性、可操作性、敏感性的得分分别为42.40、31.22、26.37，则其权重值分别为：0.424、0.312、0.263，将此作为进一步计算各个指标权重值的Fuzzy综合评价法中的隶属度（Wi）。

第一步，确定Fuzzy综合评价模型Yi=K×Wi×Rij×Vi。

其中，K：为逻辑数，取值依赖于判断属性的可行度。本研究中，所有K值均取1。Wi：为综合评价的隶属度；Rij：为所有专家对各项指标的评价矩阵；Vi：为评价等级向量的转置。本研究中，将专家打分的取值划分按照组距为2划分为5个等级，并分别赋值为9、7、5、3、1，则确定的评价等级向量矩阵为〔9，7，5，3，1〕，将其转置得到Vi=〔9，7，5，3，1〕-1 ；Vi为各项指标的综合得分。由此可得如下公式。

第二步，计算各项指标的权重系数Pi=Yi/∑Yi，本研究中各指标的综合得分与权重系数见表5。

3 讨论

3.1 专家咨询的科学性及可靠性分析

较高的问卷回收率是统计结果真实可信的基础。本研究的两轮专家咨询有效问卷回收率分别为90.9%和100%，说明本次研究的问卷回收率符合统计推断的条件；第一轮专家咨询的熟悉程度和判断系数为0.797和0.894，第二轮为0.818和0.871，说明专家对慢性病患者健康贫困脆弱性较为熟悉；两轮权威系数分别为0.846和0.844，均在0.70以上，表明咨询结果可靠、权威程度高[9]。第一轮专家咨询重要性、操作性、敏感性协调系数为0.611、0.606、0.492，第二轮为0.557、0.575、0.518，结果都在0.5左右波动，且经卡方检验后差异具有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见协调程度高，结果可信。

从所建立的慢性病患者健康贫困脆弱性指标评价体系及其各级指标的得分及权重系数来看，4个一级指标的权重系数并无明显区别，慢性病患者个人特征的权重系数最大（0.2575），其次为健康生活行为（0.2491）、医疗卫生服务（0.2487）、医疗保障制度（0.2447），表明在慢性病患者健康贫困脆弱性的评价过程中，4个维度均有相当的价值与意义。慢性病患者个人特征的11个指标权重系数相差不大，其中BMI指数、自评健康水平、婚姻状况这3项指标权重系数较大。医疗卫生服务维度中，社区失能照护提供情况、对看病点医疗水平评价、慢性病用药指导情况、对看病点满意度这4项指标权重系数较大。医疗保障制度维度中，医疗总花费、基本医疗保险类型这2项指标权重系数较大。健康生活行为维度中，合理安排膳食、吸烟情况、喝酒情况、就诊积极性这4项指标权重系数较大。

表5 慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标及其权重

3.2 研究的意义和不足

目前关于贫困脆弱性的研究中，李立娜等[10]以四川凉山彝族自治州为例，基于可持续生计框架，建立了农户生计脆弱性评估指标体系，利用实地调查获得的496份农户样本数据进行生计脆弱性评估。孙咏梅[11]以AF法测度多维贫困的基于多维视角的我国农村地区减贫成效评价。于长永等[12]通过构建“养老脆弱性评价指标体系”，利用集对分析(set pair analysis，SPA)方法对我国农村地区养老系统的脆弱性及其所存在的地域差异进行量化评估。有学者[13]认为，在慢性病预防领域，应对贫困人群进行精准和重点覆盖，从而促进健康公平。本研究建立的健康贫困脆弱性评价指标体系则突破了国内大多数仅针对农户、老年人口、低收入家庭贫困脆弱性研究的局限，基于健康视角对贫困脆弱性进行研究，以期为我国建立科学合理的慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标体系提供思路与借鉴[14]。

第一轮专家咨询应建立在开放预测研究问题的基础上并提出预测的关键事件，而非先初步建立慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标体系。但由于慢性病患者健康贫困脆弱性评价的研究很少，为了缩短调查时间，提高效率，初步建立的评价指标体系可能会影响专家的整体判断[15]。同时，本研究所建立的慢性病患者健康贫困脆弱性评价指标体系尚未经过实证调研的检验，且健康贫困脆弱性评估是一个动态变化的过程，因此，具体评估过程中需要结合当时地区的经济发展水平、医疗卫生服务、医疗保障制度及慢性病患者的健康情况。