我院信息化临床路径的设计与应用

张健林 卢瑶 蒋小花

临床路径（Clinical pathway）是当前国际上较为流行的一种规范诊疗的管理工具。医院决策支持系统是应用商业智能（BI）工具，基于物联网、云计算和大数据融合等技术，对医院的信息资源进行深加工，是对医院信息系统跨平台、多异构系统的集成、整合和扩充，全面实现数据的归集和挖掘，协助医护人员、医院管理者进行数据分析和经营决策。国家卫健委发布的《医疗机构临床路径管理指导原则》中专门提出了“临床路径与医疗机构信息化建设相结合”的原则，将临床路径信息化提上了日程。我院原有的临床路径未与医院信息系统有效整合，实施的广度、深度及质量控制都不到位，不能完全实现对患者诊疗过程的干预，无法实现临床路径评估、改进、监督功能，临床路径管理水平受制于信息化的程度。从2016年底开始，我院基于医院决策支持系统的要求，对临床路径全流程进行信息化管理，取得了满意的效果。

1 信息化临床路径的设计与应用

1.1 基于决策支持系统的要求做好临床路径顶层设计

医院决策支持系统具有较好的数据挖掘、数据整合和联机分析能力，可以将医院信息系统数据库中存放的海量数据应用于临床路径的设计中[1]。信息化临床路径与医院信息系统有效整合，可实现临床路径实时监控、评估、改进、数据提取、分析功能。我院以国家卫健委对临床路径管理的各项要求及三级医院评审标准确定医院决策支持系统里的临床路径项目，树立临床路径管理的全流程信息化的总体目标，筛选出各项决策需要的临床路径管理指标，包括入径率、入径完成率、变异率、平均住院日、平均住院费用、各项指标排名等，此外，确立临床路径的实施情况、监控、数据采集、提醒等多个功能均能够实时查看。临床科室基于医院决策支持系统的临床路径管理相关指标要求，将临床路径与医院信息系统整合，多系统连接，利用医院决策系统的数据交换功能，同时结合疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）病种指标要求，筛选合适的临床路径病种，依托大量临床证据，对传统诊疗流程进行优化改进，避免在制定与执行诊疗方案时的随意性，在提高医疗质量的前提下节省医疗费用。通过计算机手段实现诊疗行为的规范执行与全程监控，将临床路径与HIS、EMR进行三位一体的整合，形成以电子病历为核心、临床路径为基础、兼顾医嘱处理且能够与医学影像信息系统（PACS）互连互通智能集成的临床路径信息系统。

1.2 基于临床决策支持系统建立临床路径病种库

临床科室根据医院决策支持系统有关入径率指标要求，以本科室上一年度的病种分布为基础，同时兼顾便于计算机系统的设计和系统监控，先从常见的有明确诊疗规范、诊疗指南的疾病入手，然后逐步扩展到复杂疾病[2]，筛选出本科室的信息化临床路径病种目录范围。按照国家卫健委临床路径病种标准住院流程和临床路径表单，结合病种诊疗指南、各项医疗卫生行政法律法规的要求及医院技术水平，制定临床路径病种库，设定各病种的入径标准及符合入径标准的病种ICD-10编码、退出路径标准；以时间顺序为轴，根据不同时间段诊疗工作的特点，按病种的整个诊疗过程分为若干日程，每个日程规定在数天内完成，既有严格时间要求又具有一定的弹性，符合临床工作特点，适用于不同病人。每个病种都预设好各个日程需要执行的医嘱清单、主要诊疗工作和主要护理工作，将病种的主要治疗、重要检查设置为必需医嘱，其他可能使用的医嘱设置为非必需医嘱，以规范临床路径入径病人的诊疗工作。所有的设置都与HIS系统完全融合，并能够与其他医院信息系统互联互通。病种设置好后需经科室主任复核，医院临床路径管理办公室审核后方可使用。病种库在实施过程中，根据医院决策支持系统的分析、临床路径实施的情况及本专业的最新诊疗进展，不断修改完善。

1.3 临床路径实施

入院诊断符合入径标准的病例系统能够自动提示医师是否进入临床路径，如不进入路径需要记录原因，这样有利于保证入径率；医师也可以根据病情及入院诊断判断是否符合入径标准来确定是否进入路径。进入临床路径后，医师必须在预设好的临床路径病种医嘱清单中选择所需要开出的医嘱，必需医嘱系统自动默认执行，如选择不执行，必须记录变异及原因；非必需医嘱按病情需要进行选择，系统根据开具的医嘱自动勾选临床路径表单相应项目；医师和护士根据预设的诊疗、护理内容完成当前日程的诊疗和护理。医师未按要求执行医嘱、进行诊疗或开具路径外医嘱，护理人员未按要求执行护理内容，系统都将自动提示变异，每个日程结束前系统自动检查有无变异内容，如有变异，记录变异原因后方可进入下一日程。医师根据病人病情演变及诊疗经过进入相应日程，每个日程都有严格的日程执行时间，凡是超出日程设置的时间（包括提前、推迟），执行日程内容的系统都将自动提示，并要求医生调整日程，同时系统自动提示变异及要求记录变异。系统自动采集并分类记录变异信息，以供变异率分析，修改及完善临床路径设置，逐步淘汰不合理临床路径病种。已完成的临床路径病历根据医嘱、诊疗、护理的执行情况自动生成表单，并与电子病历系统相连，需要时可以以此为基础生成临床路径病历。

1.4 临床路径监测指标数据实时监控

医院决策支持系统要求设置临床路径的监测指标都可以实时监控，实时查看正在执行、已经完成、退出路径的临床路径病例，分类收集各类型变异原因，并可以随时按不同时间段提取临床路径各病种的监控指标，如临床路径入组率、入组完成率、病人信息、住院时间、治疗效果、再住院情况、住院费用、药品费用、抗生素使用费用、合并症及并发症发生率等，方便进行临床路径执行的情况分析，供病种分析时决策参考。

2 成效

我院实施信息化临床路径后，临床路径病种数、入径人数、入径率、入径完成率均明显增加。2018年临床路径信息化后临床路径覆盖到全部53个住院临床科室，全院临床路径入径病种达到326个，入径人数60 024例，入径病人占出院病人比例都超过60%，完成临床路径病例数52 912例，临床路径入径完成率达到了88%。临床路径的实施实现了全流程信息化，所有临床路径诊疗均在系统完成，临床路径可实时监控，数据可自动提取，从而使临床路径管理质量明显提高。临床路径信息化前（2016年）与信息化后（2018年）的临床路径主要指标对比情况见表1。

3 讨论

我院基于医院决策支持系统对信息化临床路径进行设计与应用，最大程度利用了信息系统的优势，一开始就做好顶层设计，避免了临床路径信息化过程中的弯路，借助信息技术手段，将临床路径管理融入到医院实际工作流程中，实现了临床医疗信息的共享、临床路径医嘱及治疗全流程的信息化，与HIS系统完全融合，明显提高了医护工作效率。信息系统不但能够发挥临床路径对医师诊疗行为的规范作用，还能提醒医师避免出现诊疗差错，更兼顾了医师在诊疗过程中的主动判断和选择的权力。这让临床医师不再畏惧临床路径，使临床路径真正成为全面质量管理的抓手[3]。对管床医师来说，特别是低年资的医师，能够更准确地把握整个诊疗过程，对超出临床路径的医嘱，出现诊疗外的情况时，系统能够自动提示，保障了医疗安全；对临床科室管理来说，通过信息化临床路径，更好把控了科室主要、常见病种的诊治，能够把更多精力放在学科建设、发展新技术、钻研危重疑难病例上，有利于提高科室技术水平；对医院管理层来说，通过临床路径信息化，减轻了医务人员的负担。此外，临床路径的覆盖面大幅增加，临床路径实时可监控，使得临床诊疗更规范，数据采集、应用更方便、快捷、准确，为医保DRGs付费、医院管理、决策分析打下了良好的基础。

表1 临床路径信息化前后临床路径主要指标对比情况表

基于医院决策支持系统的信息化临床路径体系，要注意与区域医疗信息系统的融合[4]。我院的一些紧密型医疗联合体医院也采用同一临床路径信息化软件，有了信息系统的支持，在医疗联合体医疗单位内，一体化、同质化、信息化的临床路径管理成为可能，我院对此也进行了初步尝试，通过简单病种临床路径由医疗联合体内高级别医院指导医疗联合体内医院进行设置与应用，复杂病种由不同级别的医院完成，高级别医院通过临床路径完成相对复杂的部分，下级医院负责接诊或后续康复部分，整个治疗过程通过信息化的临床路径管理保证了病人在不同的医疗联合体单位都能获得同质化诊疗，使临床路径信息化管理成为医疗联合体同质化管理中的一种重要方法。

国内有学者[5]认为，目前实施单病种付费、DRGs等付费方式改革，将后付费制转变为预付费制，医院只有通过实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高工作效率，主动控制诊疗成本，才能获得发展空间。而信息化临床路径管理是开展单病种付费的基础，有利于医院主动控制医疗成本。建立DRGs与临床路径管理相结合的质量改善模式，对诊疗绩效不佳的病种进行根本原因分析，以控制医疗质量，提高医疗技术[6]。我院专门根据DRGs病种付费的情况进行分析，对临床路径病种的医嘱清单专门进行了梳理，剔除一些辅助、非必须的诊疗项目，并对诊疗的日程进行严格控制，以减少住院时间，达到控费目标。由于DRGs病种付费涵盖了全部病种，目前对复杂危重、合并症多的病种尚不能通过信息化临床路径进行管理，还需要通过其他方法进行管理。

在信息化临床路径实施过程中，我们也发现一些新问题：由于信息化临床路径系统诊疗过程的很多内容会自动提示，这样虽然有利于避免诊疗疏漏，但也导致了医务人员对系统的依赖性过多，脱离信息系统的帮助时会有遗漏，信息化不利于提高医务人员的能动性，对学科病种的进一步研究也造成了不同程度的阻碍。如何在临床路径规范诊疗和学科新技术发展中寻找平衡点需要进一步研究。另外，随着临床路径覆盖面的增加，对一些相对复杂疾病、危重疾病的信息化临床路径研究也有待探讨，一些复杂疑难的疾病可以通过累计足够病例数后再研究，以观察是否有可能形成我院的该病种的临床路径。或者可以考虑通过对疾病过程中相对稳定的某个阶段开展一些阶段性的路径或者诊疗包的方式，以诊疗过程的部分信息化来实现规范其中某阶段诊疗的目的。

目前，不同的厂商开发了不同的信息化临床路径版本，随着医药卫生体制改革的不断深化，区域卫生信息化的互联互通和数据共享越来越重要。要实现不同地区、不同医院之间的信息共享，必须有统一的功能规范和数据标准作为支持，这需要卫生管理部门及时统一更新《医院信息系统基本功能规范》相关内容，而医疗软件开发商开发的临床路径管理系统也要符合功能规范的要求，各种专业的医疗软件还需预留好相应的接口，以便多系统互连互通及不同区域医疗机构进行交流。随着人工智能在各领域的发展，积极探索人工智能技术在临床路径中的应用，在系统中引入智能学习的Agent技术，在临床场景环境进行实时医疗决策，对不合理的医疗行为进行智能提醒，使其具备自动识别和完善的功能，这将有利于医生在临床路径中引进新技术，开创新治疗[7]。临床路径信息化、标准化和智能化，是医院信息化发展的必然趋势，更是临床路径应用发展的必由之路。