我院非计划再次手术管理实践探索

宋静 徐克平 刘卫东 牛晓兵 荣超

非计划再次手术是指患者住院期间，由于多种原因而导致患者重返手术室进行再次手术[1-3]。非计划再次手术这一指标是患者安全管理的关键指标[4],非计划再次手术患者及其家属是医疗投诉与纠纷的重点人群[5]。关注非计划再次手术，对非计划再次手术发生情况进行统计、分析，并采取针对性措施，可以有效预防医疗事故与医疗纠纷，保障手术安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究主要是对我院2018年全年发生的107例非计划再次手术进行回顾性研究。我院对非计划再次手术通过多种途径进行筛选。首先，由手术医师与麻醉医师双重判断非计划再次手术。当遇到非计划再次手术时，要求临床科室与麻醉科医生进行双重填报，各自通过院内OA填写《非计划再次手术填报表（临床科室）》及《非计划再次手术填报表（麻醉科）》。同时，职能部门从医院的信息系统提取非计划再次手术数据，提取之后再进行人工筛选。最终，确定我院2018年非计划再次手术107例。

1.2 研究方法

本研究对2018年度的107例非计划再次手术患者的性别、年龄、科室分布等情况进行描述，统计非计划再次手术发生的直接原因，运用鱼骨图对其间接原因进行梳理，并提出相应的措施与建议。

2 结果与分析

2.1 非计划再次手术患者特征分布

2018年我院共收治38 349例手术患者，非计划再次手术患者107例，发生率为0.28%，在合理范围之内[6-8]。107例患者中，男77例，女30例，分别占71.96%、28.04%，男性明显多于女性。61岁～80岁患者比例最高，其次为41岁～60岁的患者。具体见表1。

表1 我院2018年非计划再次手术患者的年龄分布（n=107）

2.2 手术科室分布

我院非计划再次手术发生频率最高的科室为心外科，发生率为1.92%。其他发生率较高的科室是神经外科、胸外科及胃肠外科，分别为1.80%、0.97%、0.95%。在107例非计划再次手术患者中，胃肠外科与神经外科所占比例最高，均为20.56%，其次为胸外科。见表2。

2.3 手术直接原因分布

我院发生的107例非计划再次手术中，67例是因为出血、血肿，比例高达62.62%。其次依次为肠梗阻、感染、未达手术效果再调整及吻合口瘘等。具体见表3。

2.4 非计划再次手术间接原因

上述统计的出血/血肿、肠梗阻、感染等原因均为重返手术室的直接原因，进一步分析可发现导致上述情况发生的间接原因有多种。非计划再次手术的发生往往并非由单一因素引起。在手术医师方面，存在医务人员围手术期评估不到位、阳性体征关注不够、手术医生及器械护士技术不熟练，甚至有越权手术的现象。同时，在日常管理中发现抗生素、止血药与其他治疗药物的及时使用对患者抗感染、止血等均有影响。对于高龄患者，往往基础病较多，病情复杂，而有些患者及家属依从性差，这些情况都可能引起非计划再次手术。非计划再次手术除了上述因素外，制度与流程的执行与落实、设备设施、环境消毒等都可能是发生非计划再次手术的间接原因，具体见图1。

表2 我院2018年非计划再次手术科室分布

表3 非计划再次手术直接原因分布

3 讨论及建议

3.1 对非计划再次手术进行制度化和流程化管理

我院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）》及医院实际情况，修订了非计划再次手术管理制度与流程，具体见图2。患者安全管理办公室负责对非计划再次手术进行日常监测、检查，定期组织点评、分析，并将结果反馈至相关科室。同时将非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

3.2 非计划再次手术数据采集与监测不能完全依赖信息化

非计划再次手术是反映医疗质量与安全的负性指标。由于非计划再次手术的特殊性，不能完全依靠信息系统来识别是否为非计划再次手术。但在日常管理工作中发现，个别医务人员对非计划再次手术不愿承认或填报，可能会产生漏报、瞒报的现象。我院为了防止瞒报、漏报，采取多种途径进行监测，要求麻醉科、手术科室医务人员双报，通过信息系统抓取及人工核实等方式对非计划再次手术进行筛选，对瞒报、漏报的现象进行通报、处罚，由此产生的相关费用，如欠费、补偿费等由科室及当事医师承担。

3.3 加强重点科室闭环管理

对发生非计划再次手术的重点科室、重点医务人员应加强闭环管理，督促做好持续改进工作。我院的胃肠外科、神经外科、胸外科非计划再次手术发生率与构成比在全院所有科室中位于前列，心脏外科发生率居于首位，对于上述科室，我院根据实际情况重点组织专场点评会，讨论、分析非计划再次手术的发生原因及改进措施。

3.4 对发生非计划再次手术的直接原因进行及时处理

手术人员要加强安全意识，尤其是高龄患者，往往合并多种基础疾病，体质弱、恢复差、风险大[9]。样本医院2018年非计划再次手术患者中，61岁～80岁患者占比为45.79%。对于该类患者，医务人员应对于其病情给予重点关注，同时加强与患者及家属的沟通，充分告知手术风险。对于非计划再次手术发生的直接原因，如出血/血肿、肠梗阻、感染等，医务人员要及时按照诊疗规范开展诊疗活动，采取相应处理措施，防止病情进一步恶化。术后密切观察患者病情变化，保障患者安全。术后科内对发生的非计划再次手术进行讨论、分析，以减少类似事件的发生。

图1 非计划再次手术间接原因分布

图2 我院非计划再次手术管理流程

3.5 职能部门应加强全方位的非计划再次手术管理

非计划再次手术发生的原因多样，需要医院医疗、护理、设备、药品、感控等多个职能部门的配合管理。相关培训部门要加强手术技能培训，要求上级医师做好带教工作，医务管理部门要定期考核、督察手术医生的权限，防止越权手术。加强围手术期管理，要求医生认真做好围手术期评估，关注患者阳性体征。同时，合理安排每日手术量，防止医务人员过于疲劳、术中放松警惕或观察不仔细。生命无价，对于手术开展所需的设备、设施等条件，如超声刀、腔镜等，设备或运营管理相关部门应撇开成本核算的考虑，及时淘汰使用效果不佳的设备、设施，以保障手术安全。