公立医院接受捐赠的态势分析及对策

李薇

随着社会公益事业的发展和医药卫生体制改革不断推行，公立医院接受捐赠大幅增加。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，其接受社会捐赠不但能充分体现医学人文精神和其公益性宗旨，更能为医疗服务可持续发展提供资金支撑。当前，公立医院利用捐赠缓解医患矛盾、促进事业发展、提升医疗服务水平已经成为普遍共识。为鼓励面向医疗卫生机构的捐赠，加强捐赠过程的行为规范，保护各方合法权益，促进医疗卫生事业发展，2015年8月26日，原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合颁发《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法（试行）》〔2015〕77号（以下简称《管理办法》）。《管理办法》从制度上对医疗机构接受捐赠的诸多方面进行了规范，但在实践中医疗机构接受企业特别是医药相关企业的捐赠仍被公众误认为是商业贿赂，这给公立医院带来一定受赠风险。本文将利用态势分析法对我国公立医院接受捐赠进行分析，探寻相关对策。

1 公立医院接受捐赠现状

在美国等一些发达国家，捐赠在公立医院筹资来源中占重要地位。就捐赠来源而言，美国医院接受社会捐赠分为个人捐赠、企业捐赠和基金会捐赠3种方式。其中个人捐赠占公立医院接受捐赠的主要比重，最高可占捐赠总数的70%左右[1]。美国个人捐赠踊跃主要源于法律鼓励、慈善文化和宗教信仰3个主要原因[2]。公立医院有很多吸引个人和企业捐赠的方式，如举办拍卖会，发送邮件劝富人募捐，向出院患者发信劝募，建立医院捐赠墙留念，成立大额捐赠者俱乐部并定期组织活动等等。公立医院另一个重要的捐款来源是基金会捐款。美国的非营利组织发展成熟完善，大量的基金会、联合筹款组织、专业筹款人或机构捐赠也是公立医院资金的重要来源。美国政府通过立法鼓励捐赠行为。美国联邦所得税中规定：个人、公司或信托公司(基金会)向慈善组织捐款，捐赠者可以从应税所得额中扣除相应部分；美国《国内税收法典》第 170 条就捐赠人、捐赠物和受赠对象所享受的优惠等给予了详细的规定。州法律也同样规定慈善捐赠可享受税法的减免待遇，还规定了一些要享受减免税权必须遵守的额外规定和要求，以鼓励和规范捐赠行为。当捐赠资金进入公立医院后，捐赠款将受到捐赠人、媒体及其他第三方机构的多种方式的严格监督，以确保捐款用于医疗卫生公益慈善事业[2]。

公立医院接受社会捐赠在国内已经成为普遍现象，公立医院为促进自身医、教、研事业发展，对贫困患者进行医疗救助等，多以成立基金会的形式接受社会捐赠。四川大学华西医院2005、2006年两年接受捐赠1600余万元，北京协和医学基金会2015年接受捐赠约230万元[3]。复旦大学附属中山医院2016年接受公益事业捐赠约398万元[4]，2017年增至726万元[5]。中国医学科学院肿瘤医院2018年接受公益捐赠 212 万元；“华西妇儿爱心救助账户” 2018年接受慈善捐赠约257万元[6]。上述捐赠主要用于医院的学术交流、科学研究、医疗纠纷赔偿、贫困患者扶助、医师奖励[7]。

虽然公立医院接受捐赠的行为愈加普遍，但由其引发的相关问题也不容忽视。我国公立医院接受医药企业捐赠占主要比重[3]。医药企业与公立医院间有着千丝万缕的联系，来自于医药企业的捐赠是否与医疗机构的招投标有联系、是否涉嫌商业贿赂、是否有利益输送都是公众关注的焦点。公立医院接受捐赠后的资金管理规范化问题也随之逐渐凸显。

2 公立医院接受捐赠的态势分析

态势分析法是一种定性分析方法，是将与分析对象紧密相关的各种内部优势、劣势和外部机会、威胁列举出来，并构建分析矩阵，利用系统分析思想，将各因素进行匹配分析，得出决策性结论[8]。

2.1 优势分析

2.1.1 丰富公立医院融资渠道

当前，我国公立医院的政府拨款不足是业内共识。随着人民健康意识不断提高，公立医院的医疗服务任务持续加重，其规模不断扩大，运营成本随之不断攀升。公立医院传统资金获取渠道为部分营业收入与政府补偿相结合,但随着医院运行成本提高，加之财政投入增加有限，成本缺口不断加大，过度负债会使公立医院的公共服务属性与市场化运营方式形成强烈矛盾。在此情况下，既要保持公益服务性又要为事业发展筹措有效经费支持成为摆在公立医院管理改革面前的新挑战。与此同时，企业特别是医药企业对面向公立医院的捐赠在竞争中的战略作用更加重视，各医药企业面向公立医院的捐赠行为越来越多，捐赠范围不断扩大，捐赠金额有增无减。公立医院接受捐赠也成为医药企业捐赠最常见的捐赠方式之一。

2.1.2 促进机构医疗事业发展

《管理办法》中规定，接受捐赠的卫生计生单位可将捐赠款用于医疗救治费用减免、公共卫生服务和健康教育、人员培训和培养、学术活动、科学研究、设施设备建设等7个方面。该7个方面能够涵盖医疗机构医、教、研的诸多内容，对医疗机构缓和医患关系、进行人才培养、从事科学研究、提供医疗保障具有助力作用，合理使用捐赠款无疑能够促进医疗卫生事业发展。

2.1.3 提升公立医院声誉

据文献[2]报道，慈善捐赠的金额与受赠机构的声誉呈正相关。公立医院的信誉是其形象和品牌，也是医院综合实力的整体体现，信誉好不仅表现在医疗水平方面，还包括机构软硬件设施、管理水平、医疗人文、服务能力等医、药、护、技的各个方面[9]。公立医院作为社会保障体系中的重要部门，需要在群体中提升社会形象，塑造良好声誉。捐赠不仅能够帮助医药企业获得良好口碑，还能帮助公立医院进行宣传，使社会大众对公立医院的水平、功能、地位、作用有充分了解，有助于医院声誉提升。

2.2 劣势分析

2.2.1 捐赠来源单一易引质疑

目前，公立医院接受捐赠的来源较单一，医药企业是公立医院接受捐赠的主要来源[10]。我们通过网络调研发现，某医院2013年接受的77次捐赠中，医药企业捐赠达40余次。虽然对公立医院的捐赠有助于体现医药企业的社会责任，但医药企业毕竟与公立医院存在着紧密联系，若不规范管理，捐赠的公益性、无偿性无法得到有效保证。调查[3,11]显示，对于造成医院接受捐赠来源相对单一的原因中，有近四分之一的被调查者认为医药企业成为医院捐赠的主力是出于利益原因。可见公立医院接受来自医药企业的捐赠来源单一、比重居高容易引起公众对捐赠公益性和无偿性的质疑。

2.2.2 捐赠审核存在难度

虽然《管理办法》对捐赠公益性做了严格规范，但在实务中公立医院相关职能部门难以判断医药企业捐赠是否为公益非营利性，是否涉嫌商业贿赂以及是否存在不正当竞争。原因主要为：一是医药企业捐赠的非盈利性并非短期内显现；二是有些医药企业变向通过捐赠达到让第三方利益关系者受益的目的。如何规避医药企业借“捐赠”之名行商业贿赂之实是公立医院接受捐赠所面临的重要课题。

2.2.3 经费规范管理漏洞风险

公立医院接受捐赠后，经费合理使用是必须要考虑的核心问题。一方面，虽然《管理办法》明确列举了捐款可用的7个方面，但每个方面的具体细则都需医疗机构自身决策把握。捐赠款在实际使用中还存在标准缺失、随意性大、铺张浪费、信息公开不到位，甚至变向利益输送等具体问题。这些问题一旦被查实，将触碰捐赠行为的底线，使医疗机构面临重大风险。

2.3 机会分析

2.3.1 慈善制度日趋完善

国家先后出台系列法律法规和相关通知文件，推进慈善制度化建设，为我国慈善捐赠事业逐步走向法制化、正规化提供制度保障。如1999年6月28日颁布的《中华人民共和国公益事业捐赠法》主席令[第十九号]；2014年12月18日《国务院关于促进慈善事业健康发展的指导意见》国发〔2014〕61号；2015年8月26日原国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局联合颁发印发《管理办法》；2016年3月16日中华人民共和国主席令第四十三号《中华人民共和国慈善法》等。此外，国家为激励慈善捐赠行为先后出台了配套税收政策，如《关于公益性捐赠支出企业所得税税前结转扣除有关政策的通知》（财税[2018]15号）规定，企业用于慈善的捐赠支出，最多可在结转后3年内在计算应纳所得税额时扣除。上述法律法规的颁布实施标志我国慈善制度和政策日趋完善。

2.3.2 社会慈善捐赠氛围愈加浓厚

慈善捐赠是体现人文关怀和良好道德风尚、增强社会凝聚力、促进和谐社会建设的重要手段。在国家相关法制建设不断完善，文化传媒不断宣传倡导，人民物质文化生活水平不断提高的环境下，社会慈善氛围显著提升。据上海市统计局2016年的一项统计报告显示，公众参与慈善活动积极性不断提高，47.5%的市民2015年参与过慈善活动，84.0%的市民对参与慈善活动态度积极，75.9%的市民通过捐款捐物参与过慈善活动。其中医疗捐助排在扶老助残、灾害捐助、教育捐助、贫困救济之后位列第五[12]。

2.3.3 慈善组织声誉度持续改善

声誉是慈善组织特有的一种稀有、可持续、难以模仿的无形资产，是组织在公益和慈善促进事业过程中形成的利益相关者对其做出的全面性评价[13]。有时公众对慈善组织的声誉期望比营利性组织、互益性社会组织，甚至政府组织更高。但伴随我国慈善事业快速发展的同时，部分慈善组织也出现了声誉危机。近年来，陆续曝光的炫富、天价饭、公益金贷款等慈善丑闻对我国慈善事业的公信力造成了极大的负面影响。经过政府不断强化慈善事业管理，加之慈善组织加强了自身声誉管理，加强内部管理规范和自律，慈善组织的声誉得到了持续改善，公众对慈善组织的信任度也不断提高。

2.3.4 慈善组织公益专业性不断提升

随着我国慈善公益事业稳步发展，我国慈善组织的公益专业性不断提升。主要体现在以下3个方面：①慈善组织内部管理更加规范。我国慈善事业的快速发展并未掩盖慈善组织内部的诸多问题，如决策机制不健全、执行机构不完善、高素质工作人员配备不足、缺少内部监控、信息公开不全等。在相应法律制度建设不断完备的前提下，上述问题正在逐渐得到解决，慈善组织的内部管理正走向规范化[14-15]。②慈善组织内部的组织机构不断健全。慈善组织的内部组织机构是慈善组织执行力的基础，组织机构不健全不能有效贯彻落实慈善组织的公益决策。在不断借鉴国外特别是美国慈善组织的机构建设经验基础上，我国的慈善组织的内部组织机构不断健全，职能分工更加明确清晰。③从事慈善公益事业人员素质水平不断提升。慈善组织从业人员的素质，很大程度上决定了慈善组织的管理能力和公信力[16]。慈善组织进行公开招聘信息显示，其对专职人员、高学历、专业对口、中青年专业骨干人员需求正在逐步上升。

2.4 威胁分析

公立医院接受捐赠可能存在的风险主要来自于医药企业是否以营利为目的实施捐赠，其公益性认定至关重要。机构在接受学术捐赠时若有不慎，就面临着违法违规风险。分析公立医院接受捐赠可能面临的法律风险，主要根据两个方面法律条款：一是评估其捐赠行为是否符合公益性特征；二是看其捐赠行为是否被认定为商业贿赂。

2.4.1 对公立医院接受捐赠公益性判定

法律规定，医疗卫生机构接受捐赠必须遵循合法、自愿、无偿原则，以用于公益事业为宗旨。《管理办法》也严格规定了医疗卫生机构不得接受的10项捐赠内容。但实际工作中仍然会出现以下几种存在争议的情况，可能使公立医院面临风险。一是捐赠企业通过设置受益人选定条件直接资助特定人员，这违反《管理办法》中关于不得指定具体受益人选的规定；二是医药企业在捐赠科研项目时双方未对成果归属进行明确；三是公立医院利用甲方地位和行业影响力向医药企业索取不正当利益，强行摊派，违背公平交易和捐赠自愿无偿的原则；四是公立医院对捐赠款使用管理不善导致的违规。

2.4.2 医药企业捐赠可能引发商业贿赂

公立医院接受医药企业捐赠呈逐渐增加趋势，医药药企业对公立医院的捐赠被执法部门认定为商业贿赂的案件也持续增加。2017年12月，因涉嫌以“会务费”的形式向诸多医生行贿，中美上海施贵宝制药有限公司和泰凌医药信息咨询（上海）有限公司先后收到上海市工商局开具的罚单。自2013年葛兰素史克行贿事件之后，医药企业商业贿赂问题再次引发大众关注。现实中，医药购销领域商业贿赂主要集中在医疗设备、药品、医用耗材的采购和使用3个领域。以合法名义进行捐赠是医药企业商业贿赂的主要表现形式之一，主要包括学术活动缺乏真实性、附加与双方交易挂钩条件的赞助、学术活动中安排旅游娱乐等情况[17]。

2.5 态势分析矩阵构建

根据上文公立医院接受捐赠的优势、劣势、机会、威胁分析情况，构建态势分析矩阵见图1。

3 对策

3.1 优势-机会(SO)对策

优势-机会（SO）对策是一种发展公立医院内部优势，利用外部机会的增长型对策，是理想对策模式。具体本文而言，其对策主要为：①提升医院医疗水平和质量，赢得认可和支持；②加大宣传力度，建立激励机制；③转变意识，给予捐赠者精神激励。

3.1.1 提升医院医疗水平和质量，赢得认可和支持

在欧美等经济发达国家，越是学术实力雄厚、知名度高的大医院，越能赢得更多公众认可，越能优先获得更多有限的社会资源。因此，公立医院通过提升医疗服务水平和质量获得更多社会认可，是其捐赠事业顺利开展的重要前提。

3.1.2 加大宣传力度，建立激励机制

公立医院要注重宣传，加强与公益性社会团体和各类慈善组织的联系和沟通，更大范围争取捐赠。例如，北京市医院管理局开展的“相约守护”医院体验活动就是一个典型成功案例。组织方通过邀请社会各界人士参与“医务体验”，增加了社会对医院的了解，使医院赢得了更多的社会关注。国内很多公立医院发起成立的基金会，在拓宽捐赠渠道、资助贫困患者、促进医院人才培养、开展疾病预防、科普宣教、学术交流等方面发挥了重要作用。

图1 公立医院接受捐赠态势分析矩阵

3.1.3 转变意识，给予捐赠者精神激励

在吸引捐赠时精神激励对于捐赠者来说是非常必要的，它可以激励捐赠者为慈善事业发展贡献更大力量。公立医院应在捐赠相关法律框架下尽量满足捐赠者的精神需求。如给予捐赠者以相应的荣誉，给独家捐赠的专项基金冠名权；以捐赠企业或个人的名字命名医院内的某项建筑；让捐赠人成为“荣誉员工”或“医院的慈善大使”等。

3.2 优势-威胁(ST)对策

优势-威胁（ST）对策是指公立医院利用自身优势，回避或减轻外部威胁所造成的影响的多元化对策。具体本文而言，其对策主要为：①强化制度建设，加强捐赠款使用规范；②加强社会监督，公开捐款使用。

3.2.1 强化制度建设和加强捐赠款使用规范

在《管理办法》中虽然明确规定了医疗卫生机构接受捐赠的用途，但对其细则却没有相应规定。根据《管理办法》第七条的规定，其使用范围的详细标准基本交由具体机构的领导班子开会研究决定。这就为捐赠款使用规范欠缺开了口子。容易出现细则标准宽窄决定是否包含既定目标、经费使用铺张浪费、经费使用随意性大等问题。因此，根据上述法律法规建立各慈善组织的经费管理使用细则尤为重要，且细则需广泛征求意见，面向公众公开并接受第三方及社会公众的监督。

3.2.2 加强社会监督及公开捐款使用

据1项公立医院接受捐赠的现状调研[3]显示，近三分之一的被调查者认为加强社会监督有助于增加社会对于公立医院的捐赠。建立健全捐赠资金的使用监督机制是促进医疗卫生机构接受社会捐赠工作健康发展的重要保障。目前，不少公立医院接受捐赠及资金使用情况的信息公开存在不完整、不及时甚至不准确的现象。公众基本无法通过网络、公报等公开渠道了解捐款使用信息，公众质疑捐赠使用不透明在所难免。同时也给商业贿赂的第三方监测、预警、监督制造了时间差，为商业贿赂提供了生存夹缝。我们认为加强医疗卫生机构接受捐赠社会监督，需要从以下几方面着手：①政府相关部门要进行有效审计、监督、检查、记录。②接受捐赠的医疗机构实施定期报告受赠财产的使用管理情况。③公立医院应重视信息公开，信息及时向公众、媒体和患者公布，并保证完整、及时、准确。④建立畅通的问题-反馈-改进通路，实现对问题的快速反应，不要等问题到了无法掩饰的地步才着手处理。

3.3 劣势-机会(WO)对策

劣势-机会（WO）对策是利用外部机会弥补内部弱点，改劣势而获取优势的扭转型对策。具体本文而言，其对策主要为：①规范医药企业捐赠行为；②对捐赠企业和个人给予经济激励。

3.3.1 规范医药企业捐赠行为

尽管《管理办法》建立了捐赠的预评估机制，但其具体预评估由接受捐赠的医疗机构而非第三方执行，因此，面对捐赠资金支持，医疗机构难于做出不规范的预评估结论，导致医药企业的捐赠行为仍然存在不规范现象，如由医药企业出资捐赠用于筹办的学术活动，议题往往会局限于产品有关的话题，甚至只讲对其企业产品有利的观点，企业本身的捐赠行为明显具有倾向性。事实上，医疗机构学术交流的主题、具体内容以及学术报告者应由医疗机构自主决定，医药企业可利用其资源优势赞助学术活动，但不能干涉学术内容。

3.3.2 对捐赠企业和个人给予经济激励

我国《关于公益性捐赠税前扣除有关问题的通知》及《中华人民共和国个人所得税法实施条例》对企业和个人捐赠在税收优惠方面作了详细规定，以向医疗机构捐赠的企业或个人提供减免税的方式给予经济激励。但该项政策在全社会的宣传和影响力还远远不足。我国可借鉴欧美国家的激励经验，首先要加大捐赠激励的宣传，让全社会都了解、熟悉相关公益捐赠的激励政策。其次，可借鉴美国通过征收高额遗产税、赠与税反向刺激和鼓励个人和家族的慈善捐赠。再次，国家应出台更多更具体的捐赠激励配套政策，以提高企业、个人对捐赠的积极性、主动性和自觉性，不断丰富公益捐赠来源。

3.4 劣势-威胁(WT)对策

弱点-威胁（WT）对策是一种旨在减少内部弱点，回避外部环境威胁的防御型对策。具体本文而言，其对策主要为：①避免与商业利益直接相关；②建立捐赠和受赠“隔离带”；③充分发挥第三方慈善评估作用。

3.4.1 避免与商业利益直接相关

公立医院接受医药企业捐赠应严格遵守原国家卫生和计划生育委员会颁布的《管理办法》和《加强医疗卫生行风建设“九不准”》。公立医院必须以法人名义接受社会捐赠，捐赠的财产必须由法人单位财务部门统一管理使用。公立医院可充分利用基金会、慈善组织广泛接受社会捐赠资助，避免捐赠与商业利益挂钩。捐赠的医药企业不能以捐赠之名获得竞争优势，进而损害其他竞争者的合法权益。

3.4.2 建立捐赠和受赠“隔离带”

医药企业与公立医院存在紧密的商业利益关系。为避免商业贿赂嫌疑，医药企业可向已有合法基金会、慈善组织捐赠，也可以单独或共同设立基金会，对公立医院实施捐赠。公立医院可通过基金会、慈善组织接受捐赠，让基金会和慈善组织成为公立医院与捐赠企业之间的“隔离带”。作为医药企业当然更希望被受赠的公立医院知道，但让双方“背靠背”更符合公益目的。对此，我们认为不应为医药企业设置过高的道德门槛,只要其捐赠行为合法合规,让公立医院在“隔离带”的另一边知道捐赠医药企业的善意在现行的法律框架内也未尝不可[18]。

3.4.3 充分发挥第三方慈善评估作用

第三方慈善评估机构主要指具有一定独立性、专业性和权威性的评估机构，其与慈善组织不存在任何利益关联。负责慈善评估的第三方具有独立性、专业性、公正性、权威性等特点，由其完成公立医院接受医药企业捐赠评估具有较强说服力[19]。我国在政府行政管理不断创新推动下，第三方机构参与慈善组织评估卓具成效，越来越多的行政项目邀请第三方评估机构进行事前评估，高校、科研机构、行业自律评估机构是第三方慈善评估的主要力量。

4 讨论

公立医院接受捐赠既是促进医疗事业发展的机会，又是依法规范管理的挑战，既有商业贿赂风险，又有利用捐款支撑医、教、研的实际需求。通过对其进行态势分析，我们建议：①从国家层面应进一步加大公益性捐赠的监管力度和宣传力度，杜绝影响公益性慈善组织公信力的现象发生，不断完善第三方慈善评估等配套捐赠法规，制定慈善捐赠的激励政策，丰富捐赠来源渠道。②从公立医院层面应强化受赠方的主体责任，着重加强以下两点工作。一是认真学通、学懂、学透新颁布的《反不正当竞争法》的具体条款内容,把握其重新界定的“商业贿赂”即“帮助行贿方在竞争中获取交易机会或者竞争优势”的本质内涵，严格执行原国家卫生和计划生育委员会颁布的《卫生计生单位接受公益事业捐赠管理办法(试行)》的程序要求和《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的通知中“严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，严禁将接受捐赠资助与采购商品(服务)挂钩”的具体规定，守住政策底线；二是加强捐赠经费使用的科学决策能力，加强捐款使用的规范化管理能力，完善信息公开，提升捐款利用的专业性，提升工作人员素质，强化行业自律。③从医药企业层面应规范自身的捐赠行为，真正体现面向公立医院捐赠的公益性，为医疗卫生事业做出贡献，回馈社会。④从社会、公众层面应加强慈善捐赠的慈善意识，积极参与面向公立医院的捐赠活动，关注和监督公立医院的捐赠相关信息公布。⑤从第三方慈善评估层面应在现有法律框架下，独立、专业、公正、科学地对评估对象、评估项目进行客观评估，充分发挥评估的预警、提示、改进作用，帮助捐赠与受赠方规避风险，促进公立医院接受捐赠的行为步入正规化、法制化轨道。