城镇职工基本医疗保险个人账户创新使用探究

张洪峰

[摘要]城镇职工基本医疗保险个人账户制度，使得我国的医疗保险制度得到了发展，起到的作用十分关键。但是，其中还存在一些问题需要解决，以便我国的医疗保险制度能够得到创新发展。因此，文章针对城镇职工基本医疗保险个人账户概述、城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题、城镇职工医疗保险基金个人账户创新使用给出了详细的分析。

[关键词]城镇职工；基本医疗保险；个人账户

[DOI]1013939/jcnkizgsc201916047

我国城镇职工基本医疗保险应用的是统账结合的形式，城镇职工的一些小病为利用个人账户负担，大病则需要利用医疗保险，对社会统筹进行分担，两者之间存在着非常明确的责任，有益于对医疗费用增长进行控制，对参保者疾病风险稀释有着重要的帮助作用。但是，在实际应用这些模式的过程中，会产生一些问题。因为个人账户的属性为对职工不合理医疗费用的一种约束，但也导致了保险资金发生沉淀等一系列的问题。所以，对于个人账户的改革以及管理，为个人账户角色和功能进行准确的定位，将城镇职工医疗八年统账结合模式的效率进行提升，是基本医疗保险制度进行创新改革的关键性内容，有益于逐步将我国的医疗保险制度进行完善。

1城镇职工基本医疗保险个人账户概述

城镇职工的基本医疗保险个人账户，属于医疗保障当中的关键筹资手段，利用强制缴费的形式，依照医疗保险费率和参保职工与单位对比例进行分担的模式，把资金归入到个人医疗资金账户当中。我国应用的城镇职工基本医疗保险个人账户，最根本的目的便是利用这个与储蓄相同的形式，防范参保人员未能可能产生的疾病风险。[1]

2城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题

（1）个人账户基金结余比较大。当前，我国城镇职工基本医疗保险基金产生的一项问题便是收支平衡不足，尤其是因为个人账户资金，适用的主要范围便是小病门诊支出，所以非常容易导致个人资金沉淀问题。这便导致了使用医疗统筹基金的使用率非常高，个人医保账户当中的资金产生了沉淀的情况，在一定程度上增大了统筹基金。

（2）城镇职工医疗保险基金个人账户缺失功能作用。因为医疗保险统筹基金支付的范围正在不断的扩大，个人账户功能在某种程度上产生了缺失，有些将医保账户当中的资金应用在了药店购买生活用品当面，在购买药品上只应用了很少一部分资金，甚至还存在着套现的问题，产生了一些不当的利益链。

（3）城镇职工基本医疗保险个人账户信息管理水平有待提升。在目前的城镇职工基本医疗保险参保人员当中，因为参保人员的数量比较多，在这样的环境下，如果没有完善的保险信息系統，会严重影响工作效率。[2]因此，需要进一步完善保险信息系统，更新和升级医疗资金划拨、支付环节以及核算环节等，使核对手段更加准确，提升工作效率。

3城镇职工医疗保险基金个人账户创新使用分析

（1）使用医疗个人账户基金购买商业健康保险，间接产生互助共济。对于基本医保的最初设计构想为，利用统筹基金，产生互助以及共济，使残疾医疗保险的职工，能够减少一些医疗费用的支出。为了匹配统筹基金，可由政府分析参保职工的具体情况，如年龄、健康水平以及个人账户情况等。[3]在这一基础之上融合商业保险，为不同区域的统筹人群，有目的性的设计商业健康保险产品，之后由职工自己的个人账户对保险费用进行支付，以便对不同年龄人群不同的参保需求给予满足，可有效补充基本医疗的保险责任，不但能够将个人账户沉淀的资金问题进行解决，又将参保职工的保障单位进行了扩充，这样便间接产生了互助共济。

（2）促进参保职工与社区医生签约服务，报站基层首诊。当前，国家层面对于家庭医生签约服务进行了重点推进，利用家庭医生实现了首诊，有效对分级诊疗体系的建设进行了落实，使得不合理的医疗费用情况有所降低。依据《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》一直到2018年，签约服务的覆盖率已经实现了35%以上，针对重点人群进行签约的覆盖率实现了65%以上。[4]预计到2020年，签约服务会扩展到所有的人群，构建稳定的、长期的服务契约关系，实现全覆盖的签约服务制度。对于家庭服务医生的全面推进，需要一定的资金作为保障。所以，可考虑在卫生局以及当地人社局等相关部门的协调以及统筹下，保障医疗个人账户基金能够依照相应的比例，向社区医疗机构以及医护人员进行支付，对服务内容给予保障，完善服务标准。并且，由相关部门提出相应的健康监测、评估以及康复指导等服务，远程对健康情况进行监测，可使基层医疗资源的应用效率得到有效的提升，推进分级诊疗系统的有效构建。

（3）应用医疗个人账户基金购买家庭健康管理服务，使服务的范围得到扩展。职工基本医疗保险筹资的重点对象便是职工的单位，职工在有劳动能力的状况下，对医保个人账户的应用需求会稍微弱一些，但是因为在职人员有赡养父母、抚养下一代的责任，还需要为其支付医疗费用，所以希望为自己的家庭成员提供更多的健康管理服务内容以及医疗服务。在我国逐步推进城乡一体化的发展战略中，各个省市已经慢慢合并了城镇职工以及城乡居民医保。因此，在政府的全面调控下，依照市场化的原则，可引入第三方健康管理机构。其中，以参保职工家庭当作单位，由第三方健康管理服务机构提供相应的健康综合管理服务，并应用个人账户基金进行购买。这样，不但可以为自己的家庭提供健康管理，还能使疾病的发病率有所减少，从整体的角度使城镇职工、城乡居民医保的赔付有所降低。

（4）构建个人账户与统筹基金的动态调节机制，保障参保职工主动对健康实施管理。在当前制定的体系中，对个人账户基金额度进行划转的个人账户，与自己缴费工资基础以及职工的工龄有着很大的关系， 同时也与参保职工的实际健康状况、住院花费情况以及次数有直接的关联，所以产生了一些职工小病大医的情况。其一，可以将资金划转到自己的账户；其二，生病但不需要住院时，直接住院进行治疗，导致统筹资金会额外支付一些医疗住院费用，导致基金压力逐步递增。所以，需要构建个人账户与统筹基金进行调整的动态机制，以便对参保职工的医保基金缴费贡献和相应的报销额度进行统筹考虑，针对年龄不同的参保职工制定不同的年度住院次数，支付额度以及年度统筹基金标准等，如果职工的住院次数超出了规定的次数以及支付统筹基金的支付额度标准时，会逐渐增加员工个人缴费的比例，划转到个人账户的比例会慢慢下降。反之，当没有超过规定的住院次数以及统筹基金支付额度的标准时，甚至没有产生任何的就诊行为，职工自己缴费的比例会慢慢降低，划转到职工个人账户的比例会慢慢提升，这样便产生了动态的机制进行调节，在某种程度上能够使职工产生积极性，使其主动对健康进行管理，使得住院率有所降低。

4结论

总之，我国当前的城镇职工医疗保险个人账户制度，正处于全面发展的过程中，还存在一些局限性有待解决，其中包含的问题有：个人账户基金结余比较大、城镇职工医疗保险基金个人账户缺失功能作用、城镇职工基本医疗保险个人账户信息管理水平有待提升。针对这些问题，要制定有针对性的制度，将个人账户管理手段进行改进等，以便将基本医疗保险管理的水平进行逐步提升，实现基本医疗保险的创新发展。

参考文献：

[1]周志伟，李婷，王璐，等.连云港市城镇职工基本医疗保险个人账户使用现状的调查分析[J].江苏卫生事业管理，2018，29（9）：38-40.

[2]周志伟，李梓源，张焕.江苏省X市城镇职工基本医疗保险个人账户改革路径研究[J].江苏卫生事业管理，2018，29（6）：675-677.

[3]纪成龙.推进城镇职工基本医疗保险个人账户用于体育健身消费的理由和策略[J].体育科学，2017，37（9）：40-47，97.

[4]杨雯婷，雷震.城镇职工基本医疗保险个人账户现状分析——以广西某地级市为例[J].中国医疗保险，2017（7）：38-42.