肌酸激酶同工酶在室间隔缺损介入治疗中的意义

李明柱，孙胜涛，刘文龙，张庆彪，高芹玲，马云霞，刘海滨，潘 筱△

(1．潍坊医学院临床学院，山东潍坊 261000；2.临沂市人民医院儿内科二病区，山东临沂 276000)

心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)均为心肌损伤标志物，是指心肌细胞在受到某些因素损伤的6～9 h之后，血中会有生化检测标志物出现。先天性心脏病(congenital heartdisease,CHD)室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)介入治疗过程中，导丝及造影剂对心肌的直接刺激、封堵器与周围心肌摩擦及对周围心肌挤压造成的局部心肌缺血都会导致心肌损伤[1]。国内外多篇文章报导cTnT与心肌损伤程度呈正相关，其在心肌损伤中更加具有特异度和灵敏度[2]，但少有文章对cTnT与CK-MB进行比较分析，以此来研究CK-MB在介入治疗所造成心肌损伤中的临床价值。本文旨在研究VSD介入封堵治疗所造成心肌损伤中，通过分析CK-MB与cTnT的关系，探讨CK-MB的变化是否同样有临床价值，以此来确定一种更直接、更简便的检测指标评估VSD介入治疗心肌损伤程度，并讨论当cTnT处于正常值范围时，CK-MB数值的小范围变化是否可以诊断心肌损伤。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择临沂市人民医院儿内科二病区2017年3-12月住院接受介入封堵治疗的CHD患儿50例，纳入标准：年龄大于或等于1.80岁，体质量大于或等于6 kg，查体听诊心脏杂音并经彩色超声多普勒初筛为VSD，最后经左心室造影确诊可行介入封堵治疗。排除标准：VSD缺损部位非膜周部、患有2种以上类型CHD、介入治疗前心肌损伤标志物水平高于正常参考值、介入治疗中出现呼吸骤停和(或)心搏骤停等严重并发症、曾行心脏外科手术或其他心脏介入手术的患者[3]。50例患儿中男16例，女34例，年龄1.90～13.00岁，缺损范围3～10 mm，体质量9～48 kg。50例VSD患儿家长对所做研究均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1介入治疗方法 患儿均在全身麻醉下按VSD介入治疗常规进行介入治疗[4]。所选封堵器均由北京华医圣杰科技有限公司提供。介入治疗成功标准：封堵器位置良好，无明显残余分流，无新发瓣膜反流，住院期间无严重并发症。

1.2.2血标本采集及测定方法 50例VSD患儿均于施行介入手术治疗前1 d及术后6 h、24 h、3 d、5 d分别抽取静脉血检测血清cTnT和CK-MB水平。检测这两种心肌损伤标志物的方法是：抽取受检者3 mL的静脉血，抽血时均无溶血现象，对取得的血液标本进行离心处理，并提取其上层的血清，将取得的血液标本放入全自动生化分析仪中进行检测，检测的过程完全按照试剂盒上的规定进行[5]。

2 结 果

2.1VSD患儿不同时间点cTnT及CK-MB水平比较 VSD患儿术前1 d血清cTnT及CK-MB水平均在正常范围，但术后6 h均高于正常值；术后24 h和术后3 d cTnT水平仍高于正常值，术后5 d恢复正常，CK-MB术后24 h恢复正常，cTnT及CK-MB水平均术后6 h最高。不同时间cTnT及CK-MB水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步做两两比较可知，cTnT水平术后6 h、24 h、3 d均明显高于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d与术前1 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)。CK-MB水平术后6 h明显高于术前1 d、术后24 h、术后3 d、术后5 d，术后6 h与各时间点CK-MB水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术前、术后24 h、术后3 d、术后5 d两两间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同时间cTnT及CK-MB水平比较

a：P<0.05，与术前1 d比较；b：P<0.05，与术后6 h比较；c：P<0.05，与术后24 h比较；d：P<0.05，与术后3 d比较

2.2相关性分析 相关分析结果显示，术后6 h，cTnT与CK-MB水平呈明显正相关(r=0.826，P<0.01)；术前1 d、术后24 h、术后3 d、术后5 d，cTnT与CK-MB水平无明显相关性(P>0.05)，见表2。

表2 不同时间cTnT与CK-MB的相关性分析

3 讨 论

CHD是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的情形。通过介入方法治疗CHD已成为临床上的首选，本研究着重探讨CK-MB对于评估介入所造成心肌损伤的临床意义。

肌酸激酶(CK)在人体中有3种类型的同工酶，包括CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-MM主要存在于骨骼肌中，其他器官含量很少；CK-MB主要存在于心肌中，极少部分存在于骨骼肌中；CK-BB则主要存在于大脑、肺、前列腺、胃肠道平滑肌等组织中。肌钙蛋白(cTn)是由cTnI、cTnT、cTnC 3个亚基构成，定位于横纹肌肌动蛋白肌丝上，并主要表达于心肌细胞中[6-7]。cTnT是原肌球蛋白结合亚基，绝大多数以复合物形式存在于心肌细胞细胞质中，具有较强的定位作用[6-7]。由上述研究结果得出介入治疗VSD可致心肌可逆性微损伤[8]，同时也明确了介入治疗CHD对于心肌的创伤基本可以忽略。可逆性微损伤是指心肌缺血或介入性治疗的机械作用等所造成的心肌组织微小损伤[9]。

作为评估心肌损伤的一个确切指标，cTnT已得到国内外专家的广泛认可，尤其是在检测心肌坏死方面特别是轻微损伤时，cTnT优于CK-MB[10-11]。在本研究中，介入治疗患儿术后6 h的cTnT与CK-MB呈明显正相关，表明在介入造成心肌可逆性微损伤中，CK-MB水平变化也存在一定的临床指导价值，但仅局限于损伤早期。CK-MB虽作为诊断急性心肌梗死的金标准，但在心肌微损伤诊断中易导致假阴性结果，即当cTnT的值超出正常范围时，CK-MB的值仍在正常范围内，这也表明了本研究中术后24 h之后二者的水平无线性相关。因此在评估介入治疗所造成心肌损伤程度时，若只是单独检测CK-MB，当检测时间已超过其窗口期、或心肌损伤程度未达到引起其血清水平改变的阈值时，会表现出假阴性的结果。同时，在临床上经常可以看到某患儿因“发热”或“秋季腹泻”检查CK-MB水平超出正常范围，而cTnT数值处于正常值范围，即被诊断为心肌损伤。CK-MB数值的变化并不能完全表示是否存在心肌损伤，如骨骼肌、非心源性疾病和剧烈运动或哭闹均可能导致血清CK-MB水平升高，并且凡可使CK-BB升高的疾病均可使CK-MB结果假性升高[12]。有研究认为当CK-MB及总CK均升高时，CK-MB超过总CK的6%高度提示心肌损害[13]。在本次研究中，VSD造成的心肌可逆性微损伤中，均有cTnT水平增高且超出正常值范围，且其变化差异有统计学意义(P<0.05)，本研究认为临床中cTnT处于正常值范围而单纯只是CK-MB水平小范围升高，并不能对心肌损伤做出诊断。CK-MB在心肌损伤发病4 h内升高明显，恢复速度较快，但是能对不稳定心肌损伤进行连续监测[14]，因此联合检测血清cTnT和CK-MB水平可以更加敏感、特异地反映心肌损伤，可作为病情变化的检测指标[15-16]。

在本次研究中，介入治疗VSD可致血清cTnT及CK-MB升高，术后6 h左右出现峰值，未在特殊药物治疗的情况下随后缓慢下降，术后24 h未再出现浓度峰值；介入治疗患儿cTnT于术后5 d恢复至正常范围内，CK-MB于术后24 h恢复至正常范围内。在本研究中，介入治疗患儿术后6 h的cTnT与CK-MB呈明显正相关(r=0.826,P<0.01)，CK-MB对所造成的心肌损伤具有临床意义。

综上所述，在介入治疗所造成的心肌可逆性微损伤中，血清CK-MB水平在损伤早期具有一定的临床意义，但不可单独对心肌损伤做出诊断。对于介入治疗，cTnT的特异度、灵敏度及窗口期明显优于CK-MB，在评估心肌损伤程度时，临床诊断中应该联合、多次检测血清cTnT和CK-MB水平，以更加全面的对心肌损伤做出评估。