胎儿超声血流动力学及脐血血气分析联合检测对新生儿窒息的诊断意义*

尹晓燕，卞晓星，刘爱民

(江苏大学附属武进医院：1.妇产科；2.脑外科，江苏常州 213000)

新生儿窒息是指由于分娩过程中的各种原因导致新生儿出生后无法建立自主呼吸，引发的缺氧、酸中毒，进而引起机体多器官功能损害的病理、生理状况，是围产儿死亡和致残的主要原因之一[1]。有调查显示，我国新生儿窒息发生率为4.75～8.90%[2]。关于新生儿窒息的研究是围生期医学研究的重要课题，目前国内关于新生儿窒息的诊断大多仍单独采用Apgar评分，与发达国家相比有一定差距。新生儿Apgar评分受主观因素影响较大，对产科医生的临床经验要求较高，近10年以来，有研究认为应当增加脐动脉血气分析作为新生儿窒息的诊断标准[3]。1996年美国妇产科学会与美国儿科学会将脐动脉血气指标作为诊断围生期新生儿窒息的必要指标之一[4]。2013年中国医师协会新生儿专业委员会制订的新生儿窒息诊断标准中也将脐动脉血气pH值作为诊断必要指标之一[5]。在围生期胎儿宫内监护中，彩色多普勒超声能够很好地监测脐动脉及大脑中动脉血流情况，对于早期判断胎儿宫内缺氧情况敏感性较高，但是目前关于胎儿超声血流动力学与脐血血气分析联合检测对于新生儿窒息诊断价值的报道较少，本研究旨在通过分析胎儿超声脐动脉S/D值与脐血血气分析联合检测在诊断新生儿窒息中的应用价值，为临床早期判定新生儿窒息提供客观参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年8月至2017年11月在本院成功分娩的产妇80例，年龄23～34岁，平均(27.5±4.3)岁，胎龄37+1～40+5周。纳入标准：(1)均为单胎足月妊娠；(2)全部经阴道成功分娩；(3)分娩过程中未使用缩宫剂。排除标准：(1)胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥等与胎儿宫内窘迫发生高度相关的并发症；(2)常规产检中存在新生儿遗传性疾病、脑积水、先天性脊柱裂等；(3)巨大儿、早产儿；(4)新生儿失血性休克、低血糖、脑水肿等并发症；(5)其他不适宜纳入本研究的情况。根据产前12 h～6 d脐动脉血流监测结果，将收缩期峰值流速/舒张末期流速比值(S/D)≥3、阻力指数(RI)≥0.8的产妇作为观察组(n=32)，S/D<3、RI<0.8，的产妇作为对照组48例。两组产妇在年龄、孕周、新生儿出生体质量及妊娠期并发症[妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠期高血压(gestational hypertension，GH)]等基础资料方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1脐动脉血流及大脑中动脉血流检测 采用美国-LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪，于产前12 h～6 d进行脐动脉血流检测。嘱产妇左侧卧位15°，确定胎儿身体各部分位置，于胎儿腹侧对脐带进行定位，选取脐蒂部近胎盘附着的5 cm范围内对脐动脉进行探测，直至出现典型且稳定的脐血流波形，测定脐动脉S/D及RI；根据S/D及RI值进行分组。产科常规检查后，在测量标准双顶颈后探头移向颅底前中窝，找到成对蝶骨大翼，监测颅内动脉血流，清晰显示willis环，辨别出大脑中动脉起始端后，获取大脑中动脉稳定的多普勒血流图像(至少5个清晰一致的多普勒频谱图)，记录大脑中动脉收缩期血流速度(Vs)、舒张期流速(Vd)、RI及S/D。

表1 两组产妇围生期基础资料比较

1.2.2脐血血气分析 产妇在顺利娩出胎儿后，用两把止血钳钳夹脐带，抽取脐动脉血5 mL，采用雅培公司血气分析仪i-STAT300于10 min内进行血气分析检测，包括pH值、氧分压(PO2)、碳酸氢根(HCO3-)、碱剩余(BE)及二氧化碳分压(PCO2)。

1.2.3新生儿Apgar评分 新生儿在娩出后1、5、10 min进行Apgar评分，包括心率、对刺激反应、呼吸、肌张力和皮肤颜色5项，满分为10分。

1.2.4新生儿窒息判定标准[6]正常新生儿：1 min Apgar评分7～10分，伴脐动脉血pH>7.2；轻度窒息:Apgar评分1 min≤7分或5 min≤7分，伴脐动脉血pH<7.2；重度窒息:Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH<7.0。

2 结 果

2.1两组胎儿大脑中动脉血流监测结果比较 观察组胎儿大脑中动脉S/D、RI、Vs、Vd值均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组胎儿大脑中动脉血流动力学指标比较

2.2两组新生儿Apgar评分比较 观察组新生儿娩出后1、5、10 min进行Apgar评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3；观察组新生儿1、5 min Apgar评分4～7分、≤3分比例明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.3两组新生儿脐动脉血气分析结果比较 观察组新生儿脐动脉血pH值、PO2、HCO3-及BE值均明显低于对照组，PCO2明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 两组新生儿Apgar评分比较分)

表4 两组新生儿1、5 min Apgar评分例数比较(n)

表5 两组脐动脉血气分析结果比较

2.4两组新生儿窒息发生率比较 观察组、对照组新生儿窒息发生率分别为34.48%(11/32)、8.33%(4/48)，两组比较差异有统计学意义(Z=6.923,P<0.05)，见表6。

2.5脐血流S/D与pH联合检测对新生儿窒息的诊断效能比较 以S/D≥3，pH<7.2为界值，诊断新生儿窒息的灵敏度为93.33%，特异度为63.64%，阳性预测值为63.64，阴性预测值为98.28，尤登指数为0.887 5；以S/D≥3，pH<7.0为界值，诊断新生儿窒息的灵敏度为86.67%，特异度为92.86%，阳性预测值为92.86%，阴性预测值为96.97%，尤登指数为0.962 5。

表6 两组新生儿窒息发生率比较[n(%)]

a:P<0.05，与观察组比较

3 讨 论

新生儿窒息是导致新生儿致残和死亡的主要原因，迄今为止国内外尚无统一的新生儿窒息诊断标准，以往国内外多采用新生儿Apgar评分作为判断新生儿窒息的主要参考标准[7]。但长期临床实践发现，该项指标受主观因素影响较大，特别是出生后1 min内Apgar评分极易受到产程中镇痛剂使用、产妇失血过多及早产儿等客观因素影响造成评分过低，导致误诊误治[8]。近年来，在围生期胎儿宫内监护中，彩色多普勒超声能够很好地监测脐动脉及大脑中动脉血流情况，对于早期判断胎儿宫内缺氧情况灵敏度较高，成为近年来的热点研究。

妊娠过程中，随着胎盘成熟度增加，胎盘血流阻力随之降低，S/D呈进行性下降趋势，以保证胎儿能够获得更多的血供[9-10]。本研究以S/D<3、RI<0.8为界值，观察组新生儿窒息发生率明显高于对照组(P<0.05)；观察组新生儿娩出后1、5、10 min进行Apgar评分均低于对照组(P<0.05)，特别是在出生后观察组1、5 min Apgar评分4～7分、≤3分例数明显高于对照组(P<0.05)，进一步证实了脐动脉血流S/D越高，发生血流障碍概率越大，胎儿出现宫内缺氧及新生儿窒息的发生比例越高。国内一项回顾性研究显示，当脐动脉S/D≥3时，新生儿窒息发生率为20.41%[11]，与本研究结果相符合。

胎儿大脑中动脉能够携带全脑80%的血液进入大脑半球，是胎儿大脑半球血流供应的主要血管通路，其血流变化情况能够直接反映胎儿颅内供氧情况[12]。胎儿大脑中动脉血流S/D、RI、Vs、Vd值能够直接反映其循环阻力情况，有研究表明，正常情况下，随着胎儿的生长发育，该动脉管径会逐渐变粗，脑血流量逐渐增大，循环阻力越来越小，大脑供氧逐渐增加[13]。多项研究报道显示，当大脑中动脉S/D、RI低于正常水平时，胎儿发生宫内缺氧的概率就会增加[14-15]。本研究结果显示，观察组胎儿大脑中动脉S/D、RI、Vs、Vd值明显低于对照组(P<0.05)，分析认为，胎儿早期出现功能缺氧情况时，为保证机体重要器官的血流、氧气供应，机体会重新分配血流量，保证大脑获得充足的血液，反映出的变化是大脑中动脉管径增粗，阻力降低，临床上称之为“脑保护效应”。

近年来国内外研究表明，对于出生后低Apgar评分新生儿进行脐动脉血气分析，根据血气分析结果可进一步明确判断新生儿窒息情况[16-17]。通过脐动脉血能够直接反映胎儿在整个分娩过程中是否出现了酸中毒或缺氧缺血情况，与传统的Apgar评分相比更具特异性。本研究结果表明，观察组新生儿脐动脉血血气分析结果与对照组比较较差，说明观察组新生儿出现新生儿窒息的危险性更大，体内PCO2水平越高，说明胎儿换气功能越差；相关研究表明，脐动脉血气分析能够更加准确客观地反映新生儿窒息情况，比Apgar评分具有更高地客观参考价值[18]，且该研究还指出，对于出生后低Apgar 评分的新生儿加以脐动脉血气分析检测能够进一步明确诊断，避免误诊误治。

关于脐动脉血气联合超声血流动力学的诊断新生儿窒息的标准值，国内外做了不少研究，上文中讲到本研究将脐动脉血流S/D<3作为临界值获得了较好的区分效果，但关于脐动脉血pH值方面，国外主张将pH<7.0作为新生儿窒息不良预后的最高危因素[19]；但也有研究提出可以将pH<7.2作为早期判断新生儿窒息的危险因素之一[20]。本研究以S/D≥3，pH<7.2为界值，诊断新生儿窒息的灵敏度为93.33%，特异度为63.64%；以S/D≥3，pH<7.0为界值，诊断新生儿窒息的灵敏度为86.67%，特异度为92.86%；新生儿窒息复苏指南中指出[21]，若脐血pH<7.0，83.3%的新生儿预后不良，若脐血pH>7.0,10.8%新生儿预后不良；其在诊断新生儿窒息的灵敏度为86%，特异度为92%；若将脐血pH<7.2作为界值，其在诊断新生儿窒息的灵敏度为96.1%，特异度为69.9%。与本研究报道相一致。

综上所述，胎儿超声血流动力学联合脐血血气分析检测在早期判断新生儿窒息方面具有很高的应用价值，是一项反映新生儿窒息的良好客观指标，能够指导临床及早制订干预措施，保护新生儿健康。