Lvis支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈微小动脉瘤的疗效分析

程美雄 张天 刘泠

颅内宽颈微小动脉瘤指瘤体直径≤3 mm，颈体比>1∶2(相对宽颈)的动脉瘤[1]。由于颅内微小动脉瘤瘤腔小、置管困难，介入栓塞术中并发症多，尤其是宽颈微小动脉瘤的治疗仍是神经介入医师面临的巨大挑战。近几年随着神经介入材料和技术的发展，宽颈微小动脉瘤介入栓塞术中的并发症大大减少。四川省人民医院神经外科自2016年5月至2018年5月应用Lvis支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈微小动脉瘤54例，现回顾分析患者的临床资料和疗效并报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年5月至2018年5月四川省人民医院神经外科收治的颅内宽颈微小动脉瘤患者54例，男20例，女34例；年龄19～80岁，平均(47±4)岁。38例为单发动脉瘤(其中8例破裂出血)，16例为多发动脉瘤(1个微小动脉瘤合并另一个其他大小动脉瘤，其中2个动脉瘤均未破裂6例，1个动脉瘤破裂出血10例)。临床表现：蛛网膜下腔出血18例(Hunt-Hess分级Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级5例，其中微小动脉瘤为出血责任动脉瘤者11例)；36例未破裂动脉瘤，表现为非特异性头痛、头晕等，行头部血管检查发现。患者术前均完成全脑DSA检查，并通过3D工作站精确测量动脉瘤瘤体直径及瘤颈宽度。54例微小动脉瘤中，前循环动脉瘤48例(包括前交通动脉动脉瘤4例，大脑前动脉A1起始部动脉瘤2例，颈内动脉交通段动脉瘤12例，颈内动脉眼段动脉瘤25例，大脑中动脉M2段分叉处动脉瘤5例)，后循环动脉瘤6例(包括基底动脉瘤2例，小脑后下起始部动脉瘤3例，大脑后动脉瘤1例)。手术适应证：破裂微小动脉瘤11例，单发微小动脉瘤形态不规则18例，单发微小动脉瘤患者合并重度焦虑12例，处理合并较大动脉瘤时一期同时行微小动脉瘤介入栓塞13例。本研究方案经四川省人民医院伦理委员会审核批准。 患者均签署治疗知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)通过全脑DSA证实的颅内宽颈微小动脉瘤，瘤体直径≤3 mm，且颈体比>1∶2(相对宽颈)；(2)合并蛛网膜下腔出血；(3)若为未破裂微小动脉瘤，患者合并重度焦虑者；(4)颅内多发动脉瘤同期处理微小动脉瘤者。

排除标准：(1)非微小动脉瘤；(2)微小动脉瘤颈体比<1∶2(相对窄颈)；(3)微小动脉瘤未行介入治疗者；(4)合并严重系统疾病，无法耐受介入手术者。

1.3 围手术期准备

术前3～5 d口服双联抗血小板聚集药物(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d)，并实施血栓弹力图(thromboelastography,TEG)检测，根据结果个体化调整用量。

患者术中释放支架前经胃管顿服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，同时静脉注射替罗非班持续6～8 h。术中对患者行全身肝素化，术后肝素自然中和。所有患者术后继续服用双联抗血小板聚集药物3个月，3个月后口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d，疗程3个月。

1.4 治疗方法

采用全身麻醉，经静脉全身系统肝素化(2/3 mg/kg体质量，1 h后追加上次剂量的1/2至最小剂量10 mg/h维持 )。将6 F导引导管置于接近颈内动脉岩骨段，行3D DSA检查并行三维重组，选择最佳工作角度并测量瘤颈、瘤体及载瘤动脉直径，以选择合适的弹簧圈和支架，依据动脉瘤与载瘤动脉角度等情况准确塑形微导管。在路图下，将Headway 21 (MicroVention公司，美国)支架导管送入载瘤动脉远端血管，头端塑形好的栓塞微导管超选入动脉瘤腔内，然后部分释放第1枚弹簧圈(Axium，EV3公司，美国；或Cosmos 或MicroVention公司，美国)，置入Lvis支架(MicroVention公司，美国)覆盖全部瘤颈后继续填塞弹簧圈直至栓塞满意。撤出支架输送系统前，透视下观察支架展开情况，支架展开良好方可结束手术。

1.5 治疗效果及随访

采用Raymond栓塞分级[2]评价术后即刻动脉瘤栓塞结果：Ⅰ级为动脉瘤完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为动脉瘤部分栓塞。患者在术后1、3、6、12个月及之后每年定期接受临床随访，术后6～12个月复查DSA，评价动脉瘤闭合、支架移位、支架内狭窄等情况。采用改良Rankin量表(mRS)评分评估患者预后[3]。

2 结果

2.1 手术结果

54例患者均成功进行Lvis支架辅助弹簧圈栓塞术。54个微小动脉瘤术后即刻栓塞结果：Raymond栓塞分级Ⅰ级49个(90.7%)，Ⅱ级5个(9.3%)。 54例患者共使用54枚支架，所有支架顺利到位，成功率100.0%，支架释放时给予适当推压后，26例患者可见支架于瘤颈处明显压缩。53例患者支架完全展开，1例患者因虹吸弯血管迂曲，支架展开不良，术中支架内急性血栓形成，给予替罗非班后血栓溶解。

2.2 随访结果

术后6～12个月54例患者均完善临床随访，平均随访时间(7.9±1.6)个月，无再出血、致死、致残病例，mRS评分0分52例，mRS评分1～2分2例。随访期间54例患者均未出现相关卒中事件。其中43例患者完善了DSA随访，Raymond栓塞分级Ⅰ级42例(97.7%)、Ⅱ级1例(2.3%)，1例患者于支架展开不良处出现无症状性血管狭窄。

典型病例 男，60岁，主因“突发剧烈头痛伴恶心、呕吐3 h余”急诊入院。神经系统体格检查示轻度嗜睡，无显著语言及肢体功能障碍。发病后急诊头部CT提示广泛蛛网膜下腔出血(图1a)，入院后行全脑DSA，显示前交通动脉破裂微小宽颈动脉瘤，左侧优势供血，大小2.90 mm×2.07 mm(图1b， 1c)。进一步行颅内动脉瘤介入栓塞术，术中使用Lvis支架辅助弹簧圈致密栓塞，支架打开良好，左侧大脑前动脉A1段A2段夹角由支架置入前108°变为114°(图1c～1e)。术后6个月头部DSA复查，示动脉瘤呈Raymond栓塞分级Ⅰ级，载瘤动脉通畅(图1f)。

3 讨论

随着3D DSA的运用，颅内微小动脉瘤的检出率显著提高[4-5]。在Jeong等[6]和van Rooij等[7]的研究中，微小动脉瘤在破裂动脉瘤中所占的比例分别为7.9%和15%。由此可见，对于颅内微小动脉瘤，特别是动脉瘤形态不规则、多发动脉瘤、随访期间瘤体增大或变为不规则，以及存在严重焦虑的患者，应给予必要的治疗，以避免动脉瘤性蛛网膜下腔出血。本组微小动脉瘤患者的手术原因包括动脉瘤形态不规则、随访期间动脉瘤长大、多发动脉瘤及患者存在严重焦虑等，本研究所有病例符合并严格遵守颅内动脉瘤血管内治疗适应证[8]。由于颅内宽颈微小动脉瘤瘤体小、瘤颈宽，尤其对于已经破裂出血的动脉瘤，瘤壁较薄，外科手术分离暴露及夹闭均有一定难度[9]。然而，近年来随着介入技术的发展、弹簧圈的改进，特别是颅内支架的应用及改进，血管内治疗颅内宽颈微小动脉瘤的报道逐渐增多，其安全性及有效性逐步提高[10-11]。对于宽颈微小动脉瘤，支架辅助栓塞是一种重要方式，支架辅助后，支架作为一种“栅栏”，可以减少弹簧圈移位，增加动脉瘤颈金属覆盖率，提高动脉瘤致密栓塞率，促进瘤颈的内皮化。

目前国内应用较多的颅内动脉瘤辅助支架有Enterprise支架、Neuroform支架、Solitaire AB及Lvis支架，前3种支架为激光雕刻支架，网孔直径大，栓塞动脉瘤时弹簧圈可能疝入支架内，需反复调整弹簧圈，但是术中或术后仍可能出现弹簧圈逃逸现象。Lvis支架是一种新型的颅内自膨镍钛材料、闭环编织支架，具有良好的通过性、柔顺性和贴壁性。支架具有4个喇叭状扩张的远近端不透射线的标记点及2根不透射线的双螺旋金属丝，使得支架整体可视，在术中能够清楚观察支架的释放情况。Lvis支架的网孔为1 mm，因此在支架展开且贴壁良好的情况下能够防止弹簧圈逃逸，并避免栓塞过程中反复调整弹簧圈导致动脉瘤破裂出血[11]。本组54例颅内宽颈微小动脉瘤栓塞时均未出现弹簧圈突出及逃逸，54个动脉瘤术后即刻栓塞结果：Raymond栓塞分级Ⅰ级49个(90.7%)，Ⅱ级5个(9.3%)，有效栓塞率为100.0%。Lvis为编织支架，正常释放时金属覆盖率为23%，在瘤颈处运用推拉释放技术，可提高瘤颈金属覆盖率至35%，并使支架于瘤颈处更好地贴壁，促进瘤颈处内膜修复及具有一定的血流导向作用。本组54例动脉瘤患者释放支架时，在瘤颈处均给予适当推压，使支架于瘤颈处贴壁更好并增加瘤颈处金属覆盖率，其中26例患者可见支架于瘤颈处明显压缩。本组病例手术即刻和术后6～12个月随访时的动脉瘤的完全栓塞率分别为90.7%和97.7%，与文献报道结果基本一致[12]。

Lvis支架在释放时存在由于血管迂曲致支架展开不良，从而导致血栓形成及术后血管狭窄。本组1例患者由于虹吸弯血管迂曲，支架尾端展开不良，术中出现急性血栓形成，动脉内注射替罗非班后血栓溶解，但术后6个月随访时仍出现支架展开不良处血管内狭窄，但患者无任何症状。笔者认为，Lvis支架适用于血管条件相对较好、血管平直的情况，释放时应结合推拉技术缓慢释放，在应用于弯曲血管时，最好选择型号稍小的支架。如出现支架展开不良，可给予微导管配合微导丝成袢后在支架内轻柔地触碰和旋转，利用导丝的扭控力使支架打开，必要时可使用球囊扩张。

本研究结果表明，Lvis支架辅助弹簧圈栓塞在颅内宽颈微小动脉瘤的治疗中具有一定优势，可以塑造良好的瘤颈，提高动脉瘤的致密栓塞率，提高手术安全性并降低动脉瘤复发概率。但因为本组病例数较少，具有一定的局限性，动脉瘤栓塞的长期效果及支架置入后出现支架内狭窄等不良反应，尚需长期、大样本病例的随访观察。