肺康复治疗对重度和极重度慢性阻塞性肺疾病患者的疗效

刘映霞，陈培锦

（潮州市人民医院重症医学科，广东 潮州 521000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，以气流受限不完全可逆、进行性进展为特点，与有害气体或有害颗粒的吸入有关，对患者的身心健康造成严重的影响。随着人口老龄化的发展，COPD在全球范围内造成的疾病负担将持续增加，世界卫生组织预计至2020年将成为全球第三大死因，并对国际卫生服务产生重大影响［1］。目前COPD的治疗主要包括药物和非药物治疗，合理有效的药物治疗可以一定程度上预防和减少急性加重、延缓病程，然而对于重度以上COPD患者单纯药物治疗取得的效果却不尽人意。肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）是对慢性阻塞性肺病和其他慢性呼吸系统疾病患者的一种非常有效的干预措施，国外研究证明PR可以改善患者的运动耐力和身体机能，并减少急性加重的发作［2］。目前国内外已有的肺康复治疗相关研究主要局限于中重度COPD患者，本研究探讨肺康复治疗对重度、极重度COPD患者的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年1月潮州市人民医院收治的COPD患者68例，其中男性51例，女性17例，年龄（64±8）岁。纳入标准：①患者均符合慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2013年版指南中关于COPD肺功能3、4级诊断标准［3］；②无合并严重心、肝、脑、肾及神经肌肉疾病等；③肢体活动无障碍者。排除标准：①有慢性呼吸系统、心血管系统疾病，严重肝、脑、肾疾病、神经肌肉疾病及恶性肿瘤等合并症者；②存在急性感染者；③COPD急性加重期患者；④肢体活动功能障碍者；⑤有精神疾病或其他不能交流、配合的患者。

本研究已通过本院医学伦理委员会审批，所有患者均已签署相关知情同意书。

1.2 研究方法

采用随机数字法将所有纳入试验的患者分为治疗组（34例）和对照组两组（34例）。采集两组患者性别比、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、饮酒史、合并症、药物使用情况等资料。所有患者由研究者按病情需要给予常规药物治疗，包括糖皮质激素、胆碱受体阻滞剂、β2受体激动剂、茶碱类药物、化痰药等，并给予健康教育、饮食和戒烟、家庭氧疗和定期复诊。此外，治疗组根据患者具体病情给予制定康复方案并监督实施，定期门诊指导。

制定个体化肺康复治疗方案如下：①呼吸肌锻炼：缩唇呼吸操，指导患者呼气时将口唇缩小，尽可能将呼吸时间延长，同时增加口腔内压力。腹式呼吸，患者处于舒适放松姿势，斜躺坐位或平卧位，双手放置于上胸部与脐周，放松腹肌，吸气时，胸部手无明显移动感，而腹部手感觉上抬，呼气时胸腹部手感相反，每天2～3次，每次10～15组。②运动能力锻炼：运动前进行5～10 min热身准备，上肢锻炼（手持重量合适的哑铃或握住握力器反复锻炼）、下肢锻炼（于室外平地或跑步机上步行运动），根据身体状况每次持续锻炼30～50 min，运动后进行20～30 min放松运动，每周3～5次。运动时如出现任何不适立即停止并致电医师进行评估，必要时调整方案。

1.3 观察指标

①肺功能：患者充分休息后取坐位，检测机器采用MS-DIFFUTION肺功能仪，观察指标包括：第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1），FEV1/预计值（forced expiratory volume in one second/prediction，FEV1/Pre）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）。②6 min步行试验（6-minute walk test，6MWT）：患者在室内沿着一条50 m长并带有刻度标示的环路上快速行走6 min，记录6 min行走总距离。③生活量表评分：①慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD assessment test，CAT）包括COPD患者的常见症状的8个问题，可量化COPD对患者健康影响程度，总分越高，健康状况越差。②抑郁评分：采用医院用焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADs），0～7分为无症状；8～10分为可疑存在；11～21分为肯定存在；评分≥8分判定为阳性结果。

所有患者确定入组后进行治疗方案制定，每个月对患者进行随访，根据病情进行个体化用药及康复治疗方案的调整。采集治疗前，治疗6个月和治疗12个月时的数据并录入计算机。

1.4 统计学方法

所有试验数据采用SPSS 23.0软件进行统计学处理，其中计数资料以百分数（%）表示，采用Pearson卡方检验；计量资料均符合正态分布，以表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。所有统计学检验均采用双侧检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别比、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、合并症、药物使用情况等一般资料对比差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组一般资料对比Table 1 General information of the patients ，n（%）］

表1 两组一般资料对比Table 1 General information of the patients ，n（%）］

BMI：body mass index.

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治疗前两组患者FEV1/预计值、FEV1/FVC、6MWT、CAT评分、HADs评分对比差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性（表2）。

2.2 两组随访6个月指标对比

随访6个月后两组患者FEV1/预计值、FEV1/FVC、6MWT及HADs评分差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗组CAT评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组FEV1/预计值、FEV1/FVC、6MWT、CAT、HADs评分较前差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗组6MWT、CAT评分优于治疗前，差异有统计学意义（t=-3.445，P=0.002；t=4.007，P ＜ 0.001；表2）。

2.3 两组随访12个月指标对比

随访12个月后两组FEV1/预计值和HADs评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组FEV1/FVC、6MWT、CAT评分优于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05）。两组患者FEV1/预计值、FEV1/FVC、HADs评分较前差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗组6MWT、CAT评分优于治疗前，差异有统计学意义（t=-6.203，P ＜ 0.001；t=4.934，P ＜ 0.001）。对照组6MWT、CAT评分优于治疗前，差异有统计学意义（t=-2.723，P=0.010；t=3.074，P=0.004，表2）。

表2 两组治疗前后指标对比Table 2 Comparison of the two groups before and after treatment

3 讨论

COPD非药物治疗包括教育和自我管理、肺康复治疗、营养补充、氧疗等。随着医学的发展，肺康复治疗理念也逐渐兴起。肺康复治疗的历史可追溯到上世纪70年代的欧洲，目前国外已广泛开展肺康复治疗，并且已从单纯的功能锻炼治疗向以恢复近乎正常的身体机能并且回归社会为治疗目标的方向发展。我国的康复治疗起步较国外晚，但是近年来康复医学也逐渐受到临床医师的重视。科学的康复治疗可改善患者呼吸困难症状、提高患者日常生活能力。结合常规药物治疗可实现稳定病情、改善呼吸功能、提高患者依从性、减少再发加重的频率及程度，减少医疗支出的目标［4］。本研究发现经过肺康复治疗的重度及极重度COPD患者肺功能、生活质量评分、运动耐力都得到不同程度的改善。

肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病诊断和评估的一项重要依据，FEV1/FVC是评估气流受限的重要指标。诊断持续气流受限的标准为吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%。常规肺功能检查可对患者呼吸功能基本状况进行评估，也可用来判断肺损害的类型和程度，指导治疗方案制定及评估治疗效果。COPD患者病情评估包括：气流受限程度、症状及健康状况、生活质量情况，急性加重、住院或死亡等预后情况等方面［5］。本研究中发现随访6、12个月肺功能指标治疗组优于对照组，治疗12个月时治疗组FEV1/FVC优于对照组（P＜0.05），但治疗组6个月和12个月时组内对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。上述结果与既往相关研究的结果不完全符合［6］，考虑原因可能是本研究入组患者均为重度或极重度COPD患者，肺实质破坏与气道功能下降可逆性较差，但通过肺康复治疗肺功能仍可得到一定程度的改善。

6 min步行试验广泛应用于康复治疗的评价中，属于次极量运动试验，约有20%的患者在6MWT时出现氧去饱和现象。日常活动一般是在低于最大运动量水平以下进行的，所以6MWT能较好的反映患者日常体力活动水平［7］，尤其适用于中重度肺功能障碍患者的运动耐力评估。有研究表明运动能力在死亡前一年可能会有所下降，这一定程度可以反映预后情况［8］。已有研究证实轻中度COPD患者进行康复治疗后症状、运动耐力及生活质量得到明显改善，而重度COPD患者未能从肺康复治疗明显获益，分析原因可能包括：①重度COPD患者呼吸困难症状严重，病情与康复处方不匹配导致依从性差，无法完成锻炼目标；②伴有其他疾病，如慢性心肺疾病、肿瘤、焦虑与抑郁状态、骨质疏松及骨骼肌功能障碍等，这些合并症在一定程度上增加COPD的致残率和死亡率，影响了肺康复治疗的有效性［9］。本研究通过优化设计方案及对两组患者基线资料进行比较，排除了合并症的影响，且根据COPD患者具体病情程度及运动能力，将锻炼计划个体化，限制了锻炼的范围。除了在医院进行康复指导之外，大部分的运动在家中进行，通过个体化的康复处方一定程度上提高病人的依从性。本研究中随访6个月治疗组患者的6MWT结果优于对照组，但组间对比无差异（P＞0.05），随访12个月时组间对比有差异（P＜0.05），且治疗组随访6个月、12个月较治疗前对比则有差异（P＜0.001，P＜0.001），对照组随访6个月时组内对比无差异（P＞0.05）、12个月时对比则有差异（P＜0.05）。这表明康复治疗是个长期缓慢的过程，随着康复时间的延长患者的运动耐量得到逐渐改善。有研究发现对轻中度COPD患者短疗程的肺康复治疗可有获益，而对于重度COPD患者则肺康复治疗疗程需9-12个月以上才能获益［10］。目前的研究推荐肺康复治疗的疗程至少8-12周，重度患者需要6个月甚至更长的时间才能取得较好疗效。

目前评价COPD患者生活质量的量表有改良的英国医学委员会量表（modified British medical research council，mMRC）、慢阻肺评估测试（CAT）、慢性呼吸问卷（chronicrespiratory disease questionnaire，CRQ）、圣乔治呼吸问卷（St Georges respiratory questionnaire，SGRQ）等。mMRC可对呼吸困难的程度进行有效评估并能预测远期死亡风险［11］，但单纯呼吸困难评分不能与综合症状评分等同，且COPD对患者的影响不限于呼吸困难［12-13］。CRQ和SGRQ是更为全面的疾病健康相关生活质量或健康状况问卷，但因其项目太过复杂繁琐难以在临床普及。CAT可评估COPD患者整体健康状况和症状情况，与SGRQ具有很好的相关性，可作为COPD患者肺康复治疗评估的重要手段和再住院发生率的强预测因子［14］。本研究中发现，随访6个月后治疗组的CAT量表评分优于对照组（P＜0.05），治疗组CAT量表评分较治疗前有改善（P＜0.001），随访12个月时治疗组及对照组CAT量表评分均较治疗前改善（P＜0.001，P＜0.01），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。这说明肺康复治疗可以使改善患者的生活质量，且疗效可能随康复治疗时间延长而增加。此外，本研究未将COPD急性加重次数作为观察指标之一，原因是考虑到患者及研究人员对急性加重的程度判断标准难以统一，从而造成相关数据缺失。今后有必要完善设计进一步阐述肺康复治疗对预防慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的疗效。

Watz［15］的研究报告显示，高达 40%的 COPD患者有抑郁或焦虑症状，晚期疾病患者和需要吸氧治疗的患者的患病率可能更高。以往的研究表明肺康复能改善抑郁和焦虑评分［16］，然而在本研究中治疗后两组患者的HADs评分并没有显著差异（P ＞ 0.05），与近年部分研究结果相符［17-18］。目前大多数成功改善抑郁的研究都包括心理干预，本研究对患者的心理干预不足可能是抑郁评分变化不显著的原因之一。研究中发现有部分患者的抑郁评分较前升高，考虑与肺康复治疗效果不理想导致患者精神状态的恶化有关。

综上所述，对重度、极重度慢性阻塞性肺疾病患者进行康复治疗可有效改善其症状、生活质量和运动耐力。对COPD患者实行个体化康复治疗安全性好，操作性强，值得临床推广。本研究为单中心研究，样本量偏少，随访时间较短，尚无法完全评估肺康复治疗对COPD患者的收益及风险，今后可继续完善实验设计、增加样本量、延长随访 时间、争取开展多中心研究对此做进一步探索。