XP11.2易位TFE基因融合相关性肾癌的CT表现特征及鉴别诊断

陈 随，陈子健，李建瑞，王守巨，卢光明

0 引 言

WHO 2004年泌尿及男性生殖系统肿瘤分类中，XPll.2/TFE肾癌被列为独立的肾癌亚型，此亚型较为罕见［1］。其名称主要源于该肿瘤内均含有XP11.2易位TFE形成的融合基因。与其他病理类型肾癌相比，该类型肾癌发病率较低，儿童及青少年发病率较高，女性多见［2］。为提高临床及影像科医师对该肿瘤的认识，本研究对比分析XPll.2/TFE肾癌的CT图像特点，旨在为提高术前诊断准确率提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料XPll.2/TFE肾癌组患者30例，年龄7～75岁，平均（36.4±17.7）岁，其中男9例、女21例，男女比例约为1∶2.3。临床首发症状为腰腹痛11例、肉眼血尿6例、双眼浮肿1例，12例患者由体检发现。所有患者中18例行患侧肾切除术，11例行肿瘤剜除术，1例行肿块穿刺术。术后均经病理证实为XPll.2/TFE肾癌。对照组肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）患者 30例，年龄38～68岁，平均（53±8.6）岁，其中男15例、女15例，男女比例1∶1。临床表现腰腹痛5例、血尿2例，23例由体检发现。

1.2检查方法扫描机器采用德国Siemens128排双源螺旋CT机、64排螺旋CT机及GE Brightspeed 16排螺旋CT机。扫描层厚薄层1～2mm，厚层5～8mm。XPll.2/TFE肾癌患者30例均行CT平扫、皮髓质期、肾实质期扫描，其中25例行延时期扫描。对照组ccRCC患者30例均行CT平扫、皮髓质期、肾实质期扫描，其中26例行延时期扫描。皮髓质期延迟时间3～60 s，肾实质期延迟时间90～120 s，延时期延迟3～5 min。采用高压注射器以2～3 mL/s经上肢静脉注入对比剂，剂量1～1.5 mL/kg，对比剂选用碘帕醇300 mgI/mL、碘普胺300 mgI/mL、碘佛醇320 mgI/mL或碘海醇300 mgI/mL。为避免运动伪影及图像错层，扫描前训练患者呼吸幅度一致，检查时嘱患者吸气后屏气。

1.3图像分析及术后病理观察分析病灶的大小、部位、密度、边缘、强化及转移等特点。肿瘤直径选取横断位病灶最大层面的长径。用圆形画感兴趣区（直径8 mm），测量时避开病变的坏死、囊变、出血及钙化区域，肾皮质、髓质测量则选取对侧正常肾的皮质和髓质，不同期相均选取同一层面。肿瘤强化程度参考标准为：皮髓质期强化较平扫增加10～20 HU为轻度强化、增加21～40 HU为中度强化、＞40 HU为明显强化。肿瘤CT值增强量=（皮髓质期CT值-平扫CT值）HU。术后病理行常规HE染色及免疫组化检查。

1.4统计学分析采用Graphpad Prism 6软件进行统计学分析，采用one-way ANOVA比较正常肾皮质、肾髓质及XPll.2/TFE肾癌不同扫描期相的CT值，正常肾皮质、正常肾髓质与XPll.2/TFE肾癌的组间差异采用Turkey-HSD检验；XPll.2/TFE肾癌与对照组ccRCC比较，发病年龄、平扫CT值、CT增强量差异采用独立样本t检验；钙化率比较采用Fisher精确概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT表现本组30例XPll.2/TFE肾癌患者肿瘤最大横截面直径2～10 cm，平均（6.5±1.8）cm；病变位于右肾19例、左肾11例，实性病灶20例、囊实性10例。CT平扫结果示，肿瘤囊性成分呈低密度，实性部分25例呈稍高密度、5例呈等或稍低密度。4例病变边界不清；26例边界清晰，可见完整或不完整包膜；20例病灶位于肾髓质，4例局限于肾皮质，6例累及肾皮质和肾髓质；14例病灶内部出现不同程度钙化（其中5例出现“蛋壳样”钙化），21例病灶内部出现不同程度坏死，3例病灶内可见出血；术前发现腹膜后淋巴结转移、远处转移或下腔静脉癌栓4例。增强扫描，病变多呈现渐进性强化。CT下典型及特殊病变表现见图1。

图1 XPll.2/TFE肾癌患者CT影像图Figure 1 CT Findings of Xp11.2 RCC

对照组ccRCC患者30例，肿瘤最大横截面直径1.9～9.5 cm，平均（5.2±2.2）cm；病变位于左肾19例、右肾11例；CT平扫结果示，肿瘤囊性部分呈低密度，实性部分25例呈等或低密度，5例呈稍高密度；6例边界不清，24例边界清晰；21例病灶位于肾皮质，2例位于肾髓质，7例累及肾皮质及髓质；病灶呈囊实性21例，实性9例；24例病灶内可见不同程度坏死，3例病灶内可见钙化，4例病灶内可见出血；术前出现腹膜后淋巴结转移或邻近组织侵犯4例。增强扫描多呈“快进快出”表现。

XPll.2/TFE肾癌组患者正常肾皮质、肾髓质与XPll.2/TFE肾癌癌灶在CT平扫及3期增强扫描CT值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。XPll.2/TFE肾癌组与对照组ccRCC发病年龄差异均有统计学意义［（36.4±17.7）岁vs（53.0±8.6）岁，P＜0.05］。2组间平扫CT值、CT值增强量及钙化出现率方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 XPll.2/TFE肾癌不同CT扫描期相CT值结果比较(x±s，HU)Table 1 Comparisons of CT Values of XPll.2/TFE RCC at Different CT Scanning Phases

表2 XPll.2/TFE肾癌与ccRCC患者CT值、CT值增强量以及钙化出现率比较Table 2 Comparison of XPll.2 RCC and ccRCC

2.2病理表现XPll.2/TFE肾癌病灶切面可呈多彩状、灰黄或灰白色。肿块多数质软或质中、质脆，部分病灶局部可见钙化灶、出血及坏死。镜下观察：肿瘤细胞呈乳头状或巢状分布，细胞异型性明显，部分细胞内含有丰富的透明胞质或嗜酸性胞质，常见砂砾体，肿瘤细胞核大异型，呈浸润性生长。免疫组化结果示，本组XPll.2/TFE肾癌30例，TFE3均为阳性，Ki67表达不等。见图2。

图2 XPll.2/TFE肾癌病灶HE染色病理图Figure 2 Histology images of Xp11.2 RCC

3 讨 论

3.1临床和病理特点XPll.2/TFE肾癌是一种罕见的肾恶性肿瘤，儿童及青少年发病率较高，女性多见［2］。本组患者女性患者21例，占70%，与文献报道相符［2-3］。本组患者中多数为成年人（＞18岁26例），与文献报道存在差异［2］，推测与医院类型、专科特点有关。Argani和 Ladanyi报道［4］，XPll.2/TFE 肾癌约占成人肾癌的0.5%，约占儿童肾癌的41%（7/17），约占青少年肾癌20%（8/41）。临床患者多以腰腹部疼痛或肉眼血尿为首发症状就诊。在病理上，XPll.2/TFE肾癌典型表现为细胞质多呈嗜酸性胞质，透明变性的结节内常见砂砾体。XPll.2/TFE肾癌的肿瘤细胞恒定表达TFE3，故可作为该肿瘤的特异性标记物［5］。

3.2 CT特征

3.2.1 CT平扫 ①肿瘤部位及边缘：XPll.2/TFE肾癌多位于肾髓，呈浸润性生长，病灶较大时，肾皮质易受压或侵犯，病灶可累及肾盂，但肾积水少见。本组XPll.2/TFE肾癌，26例病灶边界清楚，可见完整或不完整包膜，约占86.7%；而对照组ccRCC病灶多位于肾皮质，外生性生长多见，瘤周包膜亦常见。②肿瘤密度：本组病例XPll.2/TFE肾癌可呈实性或囊实性，实性部分多呈稍高密度（83.3%，25/30），与文献报道相一致［6-7］。对照组ccRCC肿瘤可呈低、等或高密度，但以等低密度较常见（83.3%，25/30）。笔者认为，CT平扫多呈稍高密度可作为诊断XPll.2/TFE肾癌的重要依据之一。③肿瘤内坏死、出血、钙化及囊变：Trien等［8］总结了9例Xp11.2/TFE肾癌的影像学表现，出血、坏死病变约占66.7%。本组XPll.2/TFE肾癌，21例病变内部出现不同程度的坏死（其中3例同时可见出血密度），约占70%，与文献报道基本相符［8］。有文献报道XP11.2/TFE肾癌钙化发生率高于其他亚型［9］。本组XP11.2/TFE肾癌钙化出现率为46.7%，多表现为点状、杆状或“蛋壳样”，明显高于对照组ccRCC（10.0%）亦证实上述观点[9]。He等[10]研究发现，XPll.2/TFE肾癌以囊实性多见（17/20）。本组XP11.2/TFE肾癌囊实性病变约占33%（10/30），与文献报道存在差异。

3.2.2 CT增强 ①XPll.2/TFE肾癌强化方式主要分以下2种类型：肿瘤的实性部分在皮髓质期及肾实质期呈“渐进性”强化，此种强化方式25例，约占83.3%；肿瘤实性部分在皮髓质期明显强化（CT值增强量40～80 HU），肾实质期，病灶强化程度稍减低（较皮髓质期下降约10～25 HU），此种强化方式5例，约占16.7%。②XPll.2/TFE肾癌在增强3期扫描中强化程度均低于肾皮质，皮髓质期多数病变强化程度稍高于肾髓质，肾实质期及延时期强化程度低于肾髓质，与文献报道相符[3]。对照组ccRCC肿瘤强化过程多表现为“快进快出”特点，且ccRCC的CT值增强量明显高于XPll.2/TFE肾癌。

3.2.3 肿瘤转移 Perlman[11]报道Xp11.2/TFE肾癌最常见的腹膜后淋巴结转移。本组Xp11.2/TFE肾癌中，术前检查发现转移4例（1例出现下腔静脉癌栓），约占13.3%，低于文献报道。笔者认为主要原因在于：①常规体检受到重视，病变发现相对较早；②该肿瘤在年轻患者中呈现惰性过程，在成人中则进展相对较快。对照组ccRCC病例中4例出现淋巴结转移及邻近组织侵犯，占13.3%，组间差异无统计学意义。

3.3鉴别诊断ccRCC作为最常见的肾癌亚型，故本研究选取ccRCC作为对照组予以对照分析。临床工作中，Xp11.2/TFE肾癌还应与其他病理类型肾癌或肾良性肿瘤相鉴别。①乳头状肾癌：肾髓质起源多见，密度常较均匀，囊变、钙化出现率较低，强化程度较轻，低于Xp11.2/TFE肾癌［12-13］。②嫌色细胞癌：多起源于肾髓质，病灶内瘢痕呈“轮辐状”可作为其主要特点，强化程度低于XPll.2/TFE肾癌。③肾髓质癌：多见于肾髓质，无包膜，肾增大的同时，形态未见明显变化为其典型CT表现，多呈不均匀明显强化。④嗜酸细胞腺瘤：多呈等密度，肿瘤中央星状疤痕以及“轮辐状”强化是其特点。⑤乏脂肪错构瘤：瘤内出现囊变、坏死及钙化少见，多呈延迟、均匀强化。

总之，XPll.2/TFE肾癌是比较罕见的肾癌亚型，其影像表现国内外虽已有相关报道，但单篇文献报道病例数多少于15例，本组病例30例，为目前国内单篇报道病例数最多。相对于最常见的ccRCC，XPll.2/TFE肾癌具有发病年龄较年轻、女性多见、CT平扫多呈密度稍高、瘤内钙化出现率高、增强扫描多呈“渐进性”强化等特点。临床工作中，发现具有上述特点的肾肿瘤术前应考虑到XPll.2/TFE肾癌的可能。