过敏原阻隔剂对鼻喷激素联合鼻腔冲洗治疗变应性鼻炎的疗效影响

郑振宇，张 宇，丁怡戈，李灏然，王海威，任芳芳，王素洁

(郑州大学第五附属医院耳鼻喉科,郑州 450052)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称过敏性鼻炎，是一种耳鼻喉科常见疾病，是指特应性个体接触致敏原后IgE介导介质释放，同时具有多种免疫活性细胞与细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎性反应。临床症状主要表现为：鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕[1]。AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗，免疫治疗和健康教育，概括为“防治结合、四位一体”[2]。近年来，随着工业化的加速和环境的恶化，AR患病率在全世界范围内呈增长趋势。有研究指出AR不仅严重困扰患者的日常行为，如工作、学习等，而且与抑郁、焦虑等情绪心理有明显的相关性[3]。目前鼻腔冲洗广泛应用于鼻腔及鼻窦的炎症性疾病的治疗，鼻用糖皮质激素、第二代抗组胺药等作为治疗AR的一线用药被推荐使用，过敏原阻隔剂作为一种过敏原回避药物应用也在日趋增加[4]。本研究以鼻腔冲洗作为AR患者的基础治疗，研究评价过敏原阻隔剂对糠酸莫米松鼻喷雾剂联合鼻腔冲洗治疗AR的疗效有无影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月至2017年5月在本院耳鼻喉科门诊诊治的AR患者110例，所有患者符合2015年中华医学会耳鼻咽喉科分会制订的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》的诊断标准，且血清过敏原检测呈阳性。110例AR患者随机列表法分为对照组和观察组，每组55例。对照组男26例，女29例，年龄19～50岁，平均(31.7±6.8)岁，病程2～10年，平均(3.4±0.5)年；观察组男30例，女25例，年龄18～49岁，平均(32.8±5.5)岁，病程2～10年，平均(3.6±0.6)年。两组患者均有鼻痒、鼻塞、打喷嚏及流清涕等AR现状，晨起时尤为明显；患者鼻黏膜多呈苍白色，并有明显的黏膜水肿情况。两组患者的年龄、性别、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P=0.446)，见表1。排除标准：(1)原发性免疫缺陷疾病、恶性肿瘤、结核等；(2)治疗前4周使用过鼻用激素、抗组胺药、过敏原阻隔剂等；(3)有鼻腔鼻窦肿瘤、鼻息肉、鼻中隔严重偏曲病史；(4)心、肝、肾等脏器功能不全[5]。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2治疗方法 两组患者均进行基础治疗：首先轻轻按压生理盐水(40 ℃)瓶泵头，以排出瓶中空气，见到生理盐水呈雾状均匀喷出后，嘱患者向方前稍低头，使其作用于鼻腔内部，每侧鼻孔10下，每天1次，喷完后嘱患者依次轻擤双侧鼻腔。对照组在此基础治疗上给予糠酸莫米松鼻喷雾剂(国药准字H20113481，产品规格：60掀,每掀50 μg，浙江仙琚制药股份有限公司)，第1次用药前振摇药瓶然后向空气中喷压药品数次，以获得均匀喷雾，于鼻腔清洗之后给予每侧鼻孔各2喷，每天1次。观察组在对照组基础上加用过敏原阻隔剂(国食药监3640251，产品规格：每支5 g，德国Dr.Theiss Alergol Pollen Block)治疗。即在应用鼻腔清洗及糠酸莫米松后，挤出长度约1 cm的一条阻隔剂软膏，使用棉签将其均匀涂抹于鼻前庭相当于外侧鼻翼的高度，涂抹完毕嘱患者轻轻向鼻中隔方向按摩外侧鼻翼即可。

1.3评定标准

1.3.1患者主观症状及生活质量变化 采用视觉症状模拟量表(visual analogue scale，VAS)收集两组患者基本信息及鼻部症状(鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕)和生活质量评分[6-7]。将VAS定为10 cm标准的卡尺，从左到右为0～10分，左端标记为鼻部无明显症状，右端标记为鼻部症状非常严重，中间数字表示鼻部症状的不同程度，每项症状分数均为0～10分，评分越高表明症状越严重，生活质量评分越高表明生活质量越差。两组患者均自评就诊当天用药前及用药后(第28天)鼻部症状及生活质量变化情况。

1.3.2治疗效果 疗效指数 (用药前症状评分总和-用药后(第28天)症状评分总和)/用药前症状评分总和×100%；>65%为显效，>25%～65%为有效，≤25%为无效，总有效率=(显效例数+有效例数)/每组总例数×100%。

1.3.3客观体征 鼻内镜下检查并记录两组患者就诊当天用药前及用药后(第28天)的鼻部体征(黏膜苍白、黏膜水肿、鼻甲肥大、分泌物量)评分，将4项评分汇总统计均值得到综合体征评分[8]。使用鼻内镜对患者左右两侧鼻腔依次进行检查及评分(左右两侧评分之和)，每侧鼻腔分数0～3分，0分表示患者鼻部体征基本正常，分数越高代表患者鼻部体征越明显。

1.3.4安全性 随访记录两组患者用药期间不良反应事件的发生情况。

2 结 果

2.1患者临床症状及生活质量评分比较 治疗后两组患者评分较用药前均有所下降，观察组患者临床症状评分及生活质量评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床症状及生活质量评分比较分)

续表2 两组患者临床症状及生活质量评分比较分)

2.2患者治疗效果比较 治疗后对照组总有效率为72.7%，观察组总有效率为89.1%，两组间比较差异有统计学意义(χ2=4.767，P=0.029)，见表3。

2.3患者鼻部客观体征评分比较 治疗后两组患者评分较用药前均下降，综合体征评分两组间比较差异有统计学意义(t=3.679，P<0.01)。见表4。

2.4安全性评价 随访两组患者用药期间不良反应发生情况，其中鼻黏膜溃疡2例、鼻腔咽部干燥4例、轻微头痛2例，均未见严重不良反应发生。对照组患者发生不良反应6例，发生率为10.9%；观察组患者发生不良反应2例，发生率为3.6%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.213，P=0.271)，见表5。

表3 两组患者治疗效果比较[n(%)]

表4 鼻内镜下两组患者鼻部客观体征评分比较分)

表5 两组患者用药期间不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

AR是发生于鼻腔黏膜的变态反应炎症性疾病，作为一种临床常见病，它与支气管哮喘、变应性结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等疾病密切相关[9]。近期有Meta分析报道，目前我国AR儿童患病率15.97%，成人患病率13.26%，儿童患病率高于成人，且AR的患病率存在地域性差异，有明显的家族聚集性，其最主要过敏原仍是尘螨[10]。

根据AR诊疗指南，避免接触过敏原是环境控制中的一种重要措施，即从疾病的初始阶段进行干预。KANG等[11]研究报道AR患者的户外暴露时间与其过敏症状有显著相关性。过敏原阻隔剂，也称花粉阻隔剂，它含有的高度精制长链碳氢化合物受到均匀涂抹后可在鼻前庭形成保护过滤膜[12]，相当于“隐形口罩”，通过物理吸附作用，减少与阻断空气中带负电荷的过敏原进入鼻腔，它不仅仅只对花粉起阻隔作用，对尘螨、尘埃、动物毛发等吸入性过敏原同样有效。葛文栋等[7]研究表明鼻喷型过敏原阻隔剂联合口服抗组胺药可以较好地改善尘螨型AR患者的临床症状。AR的治疗以改善症状、提高生活质量为主要目的。目前主要药物包括抗组胺药、鼻用类固醇激素、白三烯拮抗剂、肥大细胞稳定剂及减充血剂等[2]。糠酸莫米松鼻喷雾剂是第三代鼻用皮质类固醇激素，作为临床治疗AR的一线治疗药物，可直接作用于鼻黏膜的糖皮质受体，提高内皮细胞和溶酶体膜的稳定性，并可改善毛细血管通透性，同时抑制过敏原刺激后的早期相和迟发相反应，在控制炎症、缓解症状方面效果明显。有相关文献表明，过敏原阻隔剂联合鼻用激素治疗AR，有效改善症状的同时可缩短激素减量时间[13]。生理盐水冲洗鼻腔能有效清除炎性杂质、过敏原、分泌物等，通过清洗可改善黏膜纤毛摆动频率，减少纤毛清除时间，增强鼻内局部血液循环，保持鼻内黏膜湿润，并有助于已损伤黏膜的功能恢复[14]。生理盐水的温度选择比较重要，有研究表明用40 ℃的生理盐水是清洗鼻腔的最适宜温度，对AR的症状改善更显著[15]。

已有研究证实糠酸莫米松鼻喷雾剂联合鼻腔冲洗治疗AR取得良好的效果[16]。本研究结果表明，生理盐水冲洗、清理鼻腔内异物及分泌物后，再给予糠酸莫米松鼻喷雾剂作用于被清理干净的鼻黏膜治疗后，患者的症状和体征评分均有改善。加用过敏原阻隔剂的观察组患者，鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕和生活质量评分及疗效指数，较对照组差异更为明显(P<0.05)；两组患者鼻内镜下的综合体征评分统计结果差异显著(P<0.01)，说明过敏原阻隔剂对糠酸莫米松鼻喷雾剂联合鼻腔冲洗治疗AR的优越性。同时通过对患者用药期间的不良反应随访发现，两组安全性均可，均未发生严重不良事件。

综上所述，过敏原阻隔剂联合糠酸莫米松鼻喷雾剂及鼻腔冲洗治疗AR效果确切且安全，值得临床推广应用。但本次研究样本量偏少，随访观察时间不长，远期疗效尚不能确定，需进一步大量样本及长期的临床观察。