利用神经入肌点和肌内神经密集区中心定位成人背阔肌痉挛的阻滞靶点

赖柏安，唐少华，杨胜波

(遵义医科大学人体解剖学教研室，贵州遵义 563099)

背阔肌主要使肩关节内收、内旋和后伸，也可使肩胛带回缩和下降，带动躯干的伸展、侧屈和旋转，还参与引体向上，以及使骨盆后缘抬高。成人背阔肌可随脑卒中、头部创伤、多发性硬化、脊髓损伤等疾病发生痉挛，上述活动受限[1-2]。目前，肌痉挛的常用治疗方法有肌外化学神经溶解术和肌内化学神经阻滞术，前者是将乙醇注入神经干或神经入肌点(nerve entry point，NEP)，让神经溶解变性，从而解除痉挛；后者是将肉毒毒素注射至运动终板或肌内神经密集区(intramuscular nerve dense region，INDR)，抑制神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛[3-9]。然而，这两种治疗方法得以成功实现的关键在于阻滞靶点的准确定位。关于背阔肌的NEP和INDR的位置，尽管已有一些解剖学上的描述和绝对值测量[10-12]，但尚不能实现临床上的靶点定位，仍需要更详细的定位研究信息。因此，本研究拟通过解剖暴露NEP和Sihler′s染色显示INDR，用硫酸钡标记NEP和肌内神经密集区中心(center of intramuscular nerve dense region，CINDR)，螺旋CT扫描与三维重建，建立体表标志与NEP及CINDR之间的几何学关系，准确地定位其体表位置及深度，从而为背阔肌痉挛肌外和肌内神经阻滞术的靶点定位提供形态学指导，以期提高靶点阻滞的效率和疗效。

1 材料与方法

1.1标本 无神经肌肉疾病史的30～75岁经甲醛固定的中国成人尸体12具(男8具；女4具)。标本的收集和相关实验经本校伦理委员会审查与同意。

1.2大体解剖观察与参考线设计 沿腋前线、腋窝前壁和髂嵴上缘切开皮肤，向背部翻转至后正中线，他细分离与暴露胸背神经，观察胸背神经背阔肌支走行、数目、入肌位置以及有无血管伴行入肌；观察背阔肌形态、肌束走行。选择颈静脉切迹最下点(A点)、胸骨体与剑突接合处(B点)、肩胛冈内侧端(C点)、肩峰(D点)、髂嵴、腋前线(anterior axillary line，AAL)和腋后线(posterior axillary line，PAL)为体表标志。

为了方便描述NEP与体表标志之间的上下关系及内外侧关系，设计紧贴皮肤连接A点和B点间的曲线为纵向参考线1(longitudinal reference line 1，L1)，经过NEP的体表投影点连接腋前线与腋后线之间的水平曲线为横向参考线1(horizontal reference line 1，H1)。为CINDR设计连接C、D两点间的体表曲线为横向参考线2(H2)，经过CINDR的体表投影点的垂线与H2线的交点和髂嵴上缘的曲线为纵向参考线2(L2)，见图1和图3。

1.3NEP的螺旋CT定位 根据文献[13]的方法，解剖暴露背阔肌NEP，按照1 mL 801胶水加4 g医用硫酸钡粉末的比例调匀硫酸钡，涂抹神经肌支入肌处0.5 cm，吹风机烘干，逐层复位缝合。在L1、AAL和PAL参考线上各缝1根硫酸钡浸泡过的缝合线。

螺旋CT扫描与三维重建：16排螺旋CT(西门子公司，德国)、准直64.00 mm×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1∶1、自动管毫安电流、电压120 kV下扫描。三维重建，在横断面上从躯干远端向近端寻找最先出现的经硫酸钡标记的白点，即NEP；在相同床位指示灯下，借助CT扫描和经皮肤垂直于冠状面的针头穿刺，定位NEP在体表上的投影点(P1)；再次CT扫描，三维重建。

测量与定位：Syngo系统(西门子公司，德国)下采用曲线测量工具，于二维断面上紧贴皮肤测量L1、H1的总长度。经P1的水平线与L1的交点记为PL1点，PL1点到A点的曲线长度记为L1′，P1点到腋前线的水平曲线记为H1′(图1B～D)。计算H1′/H1、L1′/L1；因P1点至NEP的距离较短，胸廓横径较大，不宜测量比率，故直接测量平均深度。

1.4改良的Sihler′s染色法显示INDR NEP定位后，先完整取下6侧左背阔肌和另6侧右背阔肌，保留部分神经干，进入改良的Sihler′s染色流程[9]：除色素、脱钙、染色、脱色、中和、透明。X线阅片灯下观察肌内神经的分布模式，照相。用游标卡尺测量INDR的面积和CINDR在肌上缘和相应肌宽上的百分位置(图2)。绘制模式图，并将模式图按其相应的比例还原至骨架的相应位置。

1.5CINDR的CT定位 解剖暴露剩下的12具尸体对侧的背阔肌，测量肌长、肌宽与肌厚。根据Sihler′s染色所得的INDR和CINDR在肌肉上的百分位置，在肌块上找到相应位置，用注射器将胶水混匀的硫酸钡注入CINDR，逐层复位缝合。按照NEP的螺旋CT定位方法，定位CINDR。定位后，取下这12侧肌，Sihler′s染色，验证肌内神经分布模式及CINDR的位置是否与对侧一致。

2 结 果

2.1大体解剖所见 胸背神经背阔肌支常伴随胸背血管从肌止端深面外侧入肌。10%的个体入肌前即分出1条初级支。背阔肌起端宽薄，肌束呈扇形地向外上集中，止端较厚(图1A)。

2.2NEP的螺旋CT定位测量 经硫酸钡标记的NEP、参考线以及骨性标志，在CT影像中显影为白色，清晰可见；H1和H1′、L1和L1′的长度可在横断面和矢状切面的二维图像中用曲线测量工具测得，NEP深度可用直线工具测得(图1B～D)。测得12具24侧胸背神经背阔肌支NEP的体表投影点分别位于H1和L1的(74.01±3.43)%和(30.41±3.19)%处，深度为(1.28±0.35)cm。左右侧间的数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3Sihler′s染色所见 胸背神经背阔肌支从肌止端外侧入肌后，斜向内下走行，沿途发出3～4条初级神经支，向肌起端扇形地走行于肌束之间，各初级支沿途进一步发出许多次级支和树枝样的终末支，各分支间形成许多神经吻合，尤其是肌止端和肌中部的神经分支密集，形成了2个INDR(INDR1和INDR2)(图2)。它们在肌上缘和相应肌宽上的位置见表1。2个INDR的面积分别为(23.41±3.15)cm2和(61.23±4.26)cm2。

表1 背阔肌INDR在肌内的百分位置

表2 背阔肌CINDR在H2和L2线上的百分位置及深度

A：背阔肌NEP大体解剖，1为胸背神经背阔肌支及伴行血管，2为背阔肌NEP；B：螺旋CT三维重建显示背阔肌NEP的体表投影位置(P1)及设计的参考线，A点为颈静脉切迹最下点，B点为胸骨体与剑突接合处；C：经A和B两点的矢状面上测量L1和L1′长度；D：横断面上测量H1和H1′长度及NEP深度

图1 背阔肌NEP的大体解剖与CT定位影像

A：Sihler′s染色示背阔肌肌内神经分布模式；B：图2A的模式图示INDR及CINDR的位置

图2 背阔肌INDR及CINDR在肌内的位置

2.4CINDR的螺旋CT定位测量 经硫酸钡标记的CINDR、参考线以及骨性标志，在CT影像中显影为白色，清晰可见；为方便描述，将CINDR体表投影点命名为P2，P2在参考线上对应的长度分别为H2′、L2′，H2和L2交点命名为PH2。H2和H2′、L2和L2′的长度可分别在横断面和矢状切面的二维图像中用曲线测量工具测得，CINDR深度可用直线工具在横断面上测得(图3)。测得背阔肌的2个CINDR分别位于H2(57.50±3.16)%和(15.03±2.76)%、L2(36.68±3.14)%和(47.89±2.88)%处，深度分别为(1.91±0.38)和(1.85±0.41)cm。左右侧间的数据比较见表2，差异无统计学意义(P>0.05)。

A：CT三维重建显示背阔肌CINDR的体表穿刺位置(P2)以及设计的参考线，C点为肩胛冈内侧端，D点为肩峰；B：矢状面上测量L2和L2′的曲线长度(以CINDR2为例)；C：横断面上测量背阔肌CINDR深度(以CINDR2为例)

图3 背阔肌CINDR的CT定位影像

3 讨 论

3.1背阔肌NEP和CINDR定位研究的必要性和意义 许多上运动神经元疾病可继发背阔肌痉挛，该肌痉挛后，肩关节运动受限，影响日常生活[1]。目前的治疗方法有肌腱延长[14-15]、口服药物[2]、神经干或NEP处注射苯酚或乙醇的化学神经溶解术[3-9]、肌内运动终板处(等同于INDR)注射肉毒毒素A的化学神经阻断术[9,16]等，其中后两种方法变得越来越流行，但临床医生面临着不能准确定位阻滞靶点的困境，不能避免试探性穿刺带给患者痛苦、低疗效和不良反应。因此，进一步研究背阔肌NEP和CINDR的体表穿刺位置和深度，对治疗该肌痉挛具有重要意义。

3.2背阔肌NEP的定位研究 苯酚或乙醇注射至NEP优于神经干注射，因为神经干注射会导致未受累肌瘫痪与萎缩，感觉麻痹等；NEP距离神经肌接头更近，利于神经再生，肌肉功能恢复[3-9]。因此，本文选择定位NEP。之前，杨方玖等[10]和FRANZ等[17]曾在尸体上去除皮肤和皮下组织后，测量过胸背神经入肌点距肩胛下角的直线距离。这些研究结果表示为绝对值，不能消除个体差异的影响；位置不在体表，无法找到穿刺位点，不在体表上的距离测量，应该也难以实现的。而且，杨方玖等[10]描述胸背神经背阔肌支入肌前分内上支与外下支，入肌点距肩胛骨下角下缘的直线距离分别为(5.38±0.36)、(6.70±0.41)cm，但仅凭借肩胛下角应该是无法定位的，因为以肩胛下角为圆心的一周上都可测得这些距离。本研究在解剖中发现胸背神经多为1个神经入肌点，所谓的内上支应理解为胸背神经的一个初级分支。

3.3背阔肌CINDR的定位研究 肉毒毒素A的功能是阻断运动终板处突触前膜释放乙酰胆碱[9]。背阔肌的运动终板染色研究表明[18]，肌内是一些分散的运动终板短带，肌的中、外侧部终板带较丰富，与本研究显示的肌内神经末梢分布模式一致，这提示临床需要实施多点注射，但会产生肌肉纤维化和萎缩等诸多副作用。然而，由于肌内神经密集区与运动终板带位置一致[9]，因此，建议使用肌内神经密集区为替代靶区。本研究发现了该肌内存在2个明显的神经密集区，其面积分别为(23.41±3.15)、(61.23±4.26)cm2。据研究，一个单位的肉毒毒素A能浸润1.5～3.0 cm[19]。为此，只要按照本文的定位结果，注射准确，背阔肌两个INDR共计需要4～12 U的肉毒毒素A，无需注射80 U[20-22]。

总的来说，本实验通过螺旋CT扫描与三维重建NEP和CINDR，将其定位于体表，并得出了穿刺深度，可操作性强。为背阔肌痉挛肌外和肌内神经阻滞术的靶点准确定位提供了形态学依据，以期提高靶点阻滞的效率和疗效。但是，仍然建议临床在使用中，借助超声辅助辨认背阔肌，以免刺入胸腔。另外，值得注意的是，阻滞NEP时，应回抽注射器活塞，避免药物误入伴行的血管。