多模式镇痛是加速康复外科疼痛管理的发展趋势

潘锋

由中国医师协会、中国健康促进基金会等主办，解放军总医院骨科提供学术支持的“解放军总医院第十二届创伤骨科学术大会暨首届中国骨科专科能力建设大会” 3月23日至24日在北京举行，来自国内外的200余位知名专家和近5000名国内骨科医师出席大会。12年来，这一学术盛会已在业内产生巨大影响，极大地促进了我国创伤骨科事业的发展。浙江大学医学院附属第二医院骨科严世贵教授在题为《以ERAS为目标导向的围手术期疼痛管理》的报告中，介绍了加速康复外科（ERAS）的发展历程和临床优势。严世贵教授认为，多模式镇痛是一种先进的镇痛理念，是ERAS疼痛管理的发展趋势。

减少应激是ERAS核心理念

严世贵教授首先介绍说，ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet教授于1997年提出，并首先应用于结直肠癌手术，通过改进一系列围术期处理措施加速了患者术后康复，取得了显著效果。2001年欧洲率先成立ERAS协作组，2010年欧洲ERAS协会成立，迄今该协会已发布12个针对不同手术的ERAS指南。中国工程院院士黎介寿教授于2007年将ERAS引入中国并率先应用于胃癌手术，从此中国ERAS步入探索阶段。近年来，ERAS在我国外科学界受到越来越多的关注，积累的临床实践经验也越来越多。2018年1月，《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》发布。该指南对围术期模式下我国ERAS临床应用的规范化开展起到了积极的推动作用。

严世贵教授说，ERAS是以循证医学证据为基础，通过采用一系列围术期优化措施，以减少和降低手术对患者产生的生理和心理应激与创伤，促进患者更快更好地康复。ERAS不是一项新技术，而是一种理念，是对一系列具有循证医学证据的诊疗措施的优化，通过对现有技术和流程的整合促进患者更快恢复。ERAS的主要目標是提高患者满意度，减少围术期并发症，减少痛苦，加快康复；次要目标是提高医疗资源利用率，缩短住院时间，降低医疗费用。ERAS贯穿术前术中及术后全过程，涉及围手术期处理多个学科和环节，因此特别需要多学科合作，需要以主刀医生为主的，麻醉师、护士、管理部门、康复师和营养师等的配合。

严世贵教授介绍说，应激是机体神经内分泌系统对手术操作过程或其他医疗行为刺激所产生的反应，低体温、输液、术后疼痛、置管、情绪等都会产生应激反应，如手术操作可促进代谢，降低免疫，抑制胃肠功能，加重心血管负担，并进一步加重了应激。疼痛是术中术后主要的应激因素，可导致患者早期下床活动受限或出院时间延迟，阻碍患者的术后恢复，影响患者生活质量；疼痛还会给许多人带来心理影响并因畏惧疼痛而放弃手术。

“减少应激是ERAS的核心理念，也是促进患者加速康复的基础。”严世贵教授说。

严世贵教授介绍，减轻应激反应的临床干预措施包括：手术切口的精准和最小化，合理充分使用镇痛药缓解疼痛，缩短手术时间，减少术中出血，给予充分营养物质，麻醉过程要防止低体温，药物预防感染，通过上述措施努力减少术后相关并发症和炎症反应。ERAS引入中国10年来蓬勃发展，并在多个外科学领域得到应用，取得了一批有价值的临床经验。以骨科为例，依托中华医学会骨科分会等学术资源共制定发表了9项适合中国国情、具有可操作性的骨科ERAS系列共识或指南，包括《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期贫血诊治专家共识》《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期疼痛与睡眠管理》《中国髋、膝关节置换术加速康复合并心血管疾病患者—围术期血栓管理专家共识》《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝药应用方案的专家共识》《中国血友病骨科手术围术期处理专家共识》《中国骨科手术加速康复—围术期血液管理专家共识》《中国脊柱外科加速康复—围术期管理策略专家共识》和《中国骨科手术加速康复切口管理指南》。

镇痛管理是ERAS重要环节

严世贵教授说，ERAS的五大核心关键内容是疼痛管理，避免或减少使用鼻胃管，术后早期下床活动，术后早期进水饮食和控制性输液，其中围术期疼痛管理是ERAS的核心内容之一，也是骨科ERAS的核心。

严世贵教授介绍，一项来自德国105家医院578个外科病房的50199例外科手术患者研究数据显示，在不同类型手术的疼痛评分中，疼痛位列第一的是产科，第二是骨科或创伤，其次分别是腹部普外科手术、神经外科、心胸外科等，骨科术后疼痛强度居前列。尽管围术期疼痛十分常见，但术后镇痛却严重不足。一项随机调查了146例住院手术成年患者的研究发现，虽然术后疼痛患者中93%都接受了镇痛药物治疗，但第一次药物治疗后仍有82.3%的患者报告疼痛，出院后仍有87.9%的患者报告疼痛，疼痛控制远未达到患者要求。Henrik 等的研究分析发现，疼痛、眩晕和全身乏力是骨科患者术后延迟出院的主要因素，其中疼痛是第一因素。

严世贵教授强调，疼痛控制不足危害严重，不仅降低了患者对镇痛的满意度，而且还将导致患者康复缓慢；疼痛致使患者不愿早期活动，更容易形成血栓甚至致死致残；急性疼痛如果控制不好将转变成慢性疼痛，慢性疼痛长期与患者相伴，将给他们的工作生活造成诸多影响。严世贵教授指出，优化镇痛管理使患者早期活动是加速康复的重要环节，ERAS中优化疼痛管理可减少手术应激，减少器官功能障碍，促进胃肠蠕动，允许早期经口进食，促进患者早期下床活动，从而加速康复进程。一项纳入1751例病例的回顾性研究显示，采用全麻联合PCA、腰麻多模式镇痛和个体化多模式镇痛临床路径后，住院时间可明显缩短。

药物镇痛是优化疼痛管理的主要措施，常用的药物是非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）和选择性COX-2抑制剂。严世贵教授介绍，NSAIDs是一类具有外周镇痛抗炎效应的药物，但每种药物的作用机制和安全性不尽相同。传统非选择性NSAIDs可同时抑制COX-1通路和COX-2通路，起到镇痛效果，但由于COX-1通路被阻断而易造成出现胃肠道不良事件、血小板功能抑制和凝血功能障碍等方面的问题。一项纳入123例健康志愿者的多中心随机双盲与安慰剂对照研究显示，注射非选择性NSAIDs酮咯酸组，内窥镜下可见的胃、十二指肠溃疡发生率高达85%，显著高于安慰剂组。另外一项纳入了52项RCT研究的荟萃研究分析发现，非选择性NSAIDs增加术后出血和严重出血风险。

选择性COX-2抑制剂的作用机制是通过单纯阻断COX-2通路起到镇痛作用，由于不阻断COX-1通路，胃肠道安全性好，不损害血小板功能，不增加胃肠出血风险，不影响血小板聚集。澳大利亚与新西兰麻醉学会和疼痛医学学院2015年发布的急性疼痛指南指出，全髋关节置换后使用布洛芬镇痛的患者，住院期间出现大出血并发症风险是安慰剂的2.09倍。欧洲麻醉学会围术期严重出血指南建议，术前停用非选择性NSAIDs以防止和减少手术出血风险。《2017美国物理治疗协会（APTA）临床实践指南》《骨科常见疼痛的处理专家意见（2008）》等骨科国内外指南或共识均推荐选择性COX-2抑制剂作为多模式镇痛的基础用药。《中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识（2016）》建议，静脉或肌肉注射选择性COX-2抑制剂作为术中镇痛方案。

多模式镇痛策略获推荐

严世贵教授在报告中介绍了围术期疼痛管理发展趋势。20世纪70年代是以杜冷丁或吗啡肌肉注射为主的止痛模式，80年代为硬膜外止痛模式，90年代发展为吗啡或病人自控镇痛（PCA）模式，但以上都是单一模式的术后镇痛，近年来多模式镇痛新理念即选择COX-2性抑制剂联合吗啡或PCA止痛模式正在逐渐得到越来越多的认同和推荐。严世贵教授说，多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，可针对不同层面和不同靶位阻滞疼痛，实现镇痛作用相加或协同，不增加并发症，同时减少了每种药物使用剂量，不良反应减少，从而达到最大镇痛效应与副作用比，实现平衡镇痛，有利于将患者手术疼痛降到最低水平。多模式镇痛还有助减少对神经、内分泌、免疫系统等的不利影响，有利于机体内环境稳定和术后康复。多模式镇痛还可更有效地缓解疼痛并可明显降低阿片类药物的剂量和不良反应。

阿片类药物是最常用的镇痛药之一，但近年来美国加速康复学会（ASER）和围术期质量倡议委员会联合共识和欧洲加速康复学会（ERASS），都建议减少阿片类药物使用，国内外ERAS相关指南或共识也推荐减少阿片类药物使用的多模式镇痛策略。对此，严世贵教授分析认为，这是由于阿片类药物存在很多副作用，如阿片类药物有短期不良反应，包括恶心、呕吐、肠梗阻、尿潴留和嗜睡，可能会延迟进食和下地活动，进而延迟肠道手术患者出院时间；阿片类药物使用和镇痛不足均会诱发老年患者术后谵妄；阿片类药物还易引起痛觉过敏，因此一般通常将阿片类药物作为最后的治疗手段。

严世贵教授说，多模式镇痛得到了国内外学界的认同。美国麻醉师协会（ASA）在2012版指南中强烈建议推荐多模式镇痛。该指南建议，只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案。ASA建议使用选择性COX-2抑制剂和NSAIDs作为多模式镇痛用药的一部分，不使用阿片类药物。ASA还建议，除非禁忌，患者应持续使用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚。2016年美国疼痛学会等发布的《手术后疼痛管理指南》中提出，若无禁忌，推荐应用对乙酰氨基酚或NSAIDs药物作为多模式镇痛术后镇痛用药。

《中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识（2016）》建议术后选择起效快、可明显缓解患者疼痛的NSAIDs类药物。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）》对于术后疼痛管理，推荐采用多模式镇痛方案。在控制切口疼痛方面，对于开放手术推荐连续中胸段硬膜外患者自控镇痛联合NSAIDs。《中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018）》建议，骨质疏松性骨折围术期疼痛处理应使用以NSAIDs为基础的镇痛方案，提倡超前、多模式镇痛和个体化镇痛原则。《骨科康复中国专家共识（2018）》建议，疼痛管理应包括疼痛宣教，合理疼痛评估、超前镇痛、麻醉术后处理等，进一步强调了多模式镇痛、个体化镇痛和尽早使用NSAIDs的重要性。

严世贵教授最后说，骨科ERAS仍处在发展阶段并进入了各个亚专科，ERAS对促进患者恢复起到了积极的作用。减少患者生理心理创伤不仅需要手术的微创精准，更需要控制好疼痛，围术期疼痛管理是减少应激反应的核心，优化镇痛管理有助减少绝大部分骨科创伤所致应激反应，是实现ERAS目标的重要措施。多模式镇痛是一种先进的镇痛理念，国内外共识或指南都推荐减少阿片类药物的多模式镇痛策略，并将选择性COX-2抑制剂和NSAIDs等作为多模式镇痛的基础药物。

学术交流精彩纷呈

在这次学术盛会上，多位中外知名学者应邀作了精彩的学术报告，为与会者带来了新知识、新理念和新技术。

泰國曼谷矫形中心 Suthorn Bavonratanavech教授介绍了骨盆和髋臼手术新进展。目前泰国骨盆和髋臼骨折的标准诊断要求完成X线、CT及所有平面三维重建，以全面了解骨折的病理解剖情况，进而进行合理规划和治疗，对于年轻患者应追求解剖复位以保证良好的远期结果。美国加州大学戴维斯全美一级创伤中心Mark Lee教授介绍了髋部骨折手术失败后的保髋治疗新技术，包括内固定取出技术、接骨板保髋技术、打压植骨和髓内钉保髋技术等。Lee教授建议在强化固定的同时使用多种创新技术开展保髋治疗。英国利兹医院Doug Campbell教授在报告中强调，桡骨损伤不仅仅只是发生在桡骨远端，要根据骨折部位改变接骨板、钉孔和螺钉设计，加强受力传导机制和常见及罕见桡骨骨折类型的研究。

中华医学会骨科学分会副主任委员、北京大学人民医院院长姜保国教授在主题报告中介绍了我国严重创伤救治存在着五大问题，强调亟需建设有中国特色的符合中国国情的严重创伤急救体系，建立以综合医院为核心的区域性创伤救治体系和中国创伤救治联盟，让“安全中国、百县工程”这一理念真正落到实处。天津医学会骨科学分会主委、天津医院院长马信龙教授介绍了股骨远端骨折和股骨内髁骨折畸形愈合手术治疗进展，对于如何实现精准矫形，马信龙教授建议，通过诊断、测量和方案设计精准指导手术实施，根据患者的不同情况置入个体化导板并严格控制手术时间。针对目前治疗骨缺损的常用方法包括骨移植、生物合成骨、Masquelet技术和Ilizarov技术等，北京大学第三医院周方教授提出，用3D打印金属替代物治疗大段骨缺损。3D打印多孔钛合金骨替代物具有良好的生物相容性，快速骨长入，无需植骨，可提供坚强支撑，术后可早期负重，极大缩短了治疗周期。解放军总医院骨科主任唐佩福教授介绍了解放军总医院创伤骨科团队的多项技术创新与临床转化成果。

专家简介

严世贵，教授，博士生导师。浙江大学医学院附属第二医院骨科主任医师，长期从事骨关节外科临床诊疗和基础研究，完成2000多例人工关节置换手术，对复杂性髋关节置换术具有丰富的诊治经验；系中华医学会骨科学分会常委，中国医师协会骨科医师分会关节学组副主任委员，中华医学会骨质疏松及骨矿盐分会委员，浙江省医学会骨科分会原主委，浙江省医学会骨矿盐分会主任委员；获浙江省科技进步奖等多项；参编《临床小儿骨科学》《人工关节翻修手术学》《全科医学临床治疗学》《髋臼骨折》《关节镜手术学》等多部专著。