术中冰冻病理切片评估保乳手术切缘状态的临床研究

方琛 谢枫枫 谢宛君

[摘要]目的 探討乳腺癌保乳手术中使用冰冻病理切片技术评估切缘状态的临床作用。方法 回顾性分析2011年12月～2017年7月广东省中医院乳腺科751例进行了保乳手术并以冰冻病理切片作为术中切缘评估手段患者的临床资料。分析术中及术后阳性切缘发生率、二次手术率、出现阳性切缘的相关因素，比较阳性切缘组与阴性切缘组及二次手术与非二次手术在手术时间、手术费用、病理化验费用方面的差别，阳性切缘组与阴性切缘组的术后并发症总发生率，冰冻病理与石蜡病理相符率。结果 751例病例中，阴性切缘组共565例（75.2%），阳性切缘组共186例（24.8%），其中有31例（4.1%）患者经历二次手术，非二次手术病例中，有155例（20.6%）首次切缘状态冰冻病理切片提示阳性，再次取切缘后获得阴性切缘状态。阳性切缘组与阴性切缘组的年龄、肿瘤组织学类型、肿瘤大小比较，差异有统计学意义（P<0.05）；阳性切缘组与阴性切缘组的活检方式、淋巴结分期、是否有淋巴管血管/神经侵犯、组织学分级、激素受体状态、Her-2状态、Ki-67状态情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥40岁、更大的肿瘤直径（T3）、肿瘤类型中的浸润性小叶癌为阳性切缘的危险因素（P<0.05）。阳性切缘组患者的手术时间长于阴性切缘组，手术费用、病理化验费用均高于阴性切缘组，差异有统计学意义（P<0.05）。有进行二次手术患者的手术时间长于未进行二次手术，手术费用、病理化验费用均高于未进行二次手术，差异有统计学意义（P<0.05）。阳性切缘组患者的并发症总发生率为0.4%（3/751），与阴性切缘组的0.8%（6/751）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。751例冰冻病理结果显示，706例（94.0%）冰冻病理切片与石蜡病理结果相符合。结论 冰冻病理切片作为保乳手术中对切缘评估的一种手段，有着快速、准确率高的优势，而且患者二次手术率低，能节省其手术时间、手术费用、住院天数等住院成本。但如何进一步提高其准确率以及关于切缘大小的标准仍有待进一步探讨。

[关键词]乳腺癌；保乳手术；切缘；冰冻病理

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0020-06

Clinical study of intraoperative frozen pathological section in evaluating the margin of breast conserving surgery

FANG Chen XIE Feng-feng XIE Wan-jun ZHANG Qing-ling

Department of Galactophore， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To explore the clinical role of frozen pathological section in the evaluation of breast cancer during breast conserving surgery. Methods The clinical data of 751 cases of patients who underwent the breast conserving surgery and used the frozen pathological section as intraoperative margin assessment from December 2011 to July 2017 were retrospectively analyzed. The incidence of positive margins， secondary surgery rate and relevant factors of positive margins were analyzed. The difference between the positive margin group and the negative margin group as well as the second surgery and non-secondary surgery in terms of operation time， operation cost and pathological examination cost， the total incidence rate of postoperative complications in the positive margin group and the negative margin group ， and coincidence rate of frozen pathology and paraffin pathology were compared. Results Of the 751 cases， 565 （75.2%） were in the negative margin group， and 186 （24.8%） were in the positive margin group， of which 31 （4.1%） experienced secondary surgery， and in non-secondary surgery， 155 cases （20.6%） of the frozen pathological section showed positive in the first marginal state， and the negative margin was obtained after the margin was taken again. There were significant differences in the age， tumor histology and tumor size between the positive margin group and the negative margin group （P<0.05）. There were not significant differences in the biopsy pattern， lymph node staging， lymph vessel vascular/neural invasion， histological grade， hormone receptor status， Her-2 status and Ki-67 status between the positive margin group and the negative margin group （P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥40 years， larger tumor diameter （T3） and invasive lobular carcinoma of tumor type were risk factors for positive margin （P<0.05）. The operation time of the positive margin group was longer than that of the negative margin group， the costs of surgery and pathological examination were higher than those of the negative margin group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time in the second surgery was longer than that in the non-secondary surgery， the costs of surgery and pathological examination were higher than those in the non-secondary surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the positive margin group was 0.4% （3/751）， which was not statistically significant compared with 0.8% （6/751） in the negative margin group （P>0.05）. The results of 751 frozen pathological findings showed that 706 （94.0%） frozen pathological sections were consistent with the pathological results of paraffin. Conclusion As a means of assessing the margin in the breast conserving surgery， the frozen pathological section has the advantages of high speed and high accuracy， and the patients′ secondary operation rate is low， which can save the hospitalization costs such as operation time， operation cost and hospitalization days. However， how to further improve its accuracy and the criteria for the size of the cutting edge remains to be further explored.

[Key words] Breast cancer； Breast conserving surgery； Margin； Frozen pathology

乳腺癌的保乳手術（breast conserving surgery）作为早期乳腺癌的一种常用手术方式，由于其兼顾了患者的治疗效果、美容效果与生活质量，成为国内越来越多早期乳腺癌患者的选择。多个随机试验显示乳房切除术与保乳治疗的无病生存率和总生存率相当[1-2]，更有研究显示，对于淋巴结分期N0及N1的乳腺癌患者来说，保乳手术加放疗对比乳房全切术加放疗有总生存的优势[3]。成功的保乳治疗要求手术完全切除肿瘤，即手术切缘阴性，所以切缘状态是手术是否成功的一个重要因素，因为切缘阳性对局部复发有显著的影响。目前国内较常用的切缘评估术式包括肿瘤切缘评估和瘤腔切缘评估，而肿瘤切缘阴性的标准尚存在争议，对于接受保乳手术后续接受全乳照射治疗的Ⅰ期和Ⅱ期浸润性乳腺癌患者，使用“肿瘤无墨染”（no ink on tumor）作为标准切缘[4]，而对于同样的导管内癌患者，切缘标准为2 mm[5-6]。如使用瘤腔切缘作为评估手段，其阴性的定义，多数以切缘组织发现有原位癌或浸润性癌存在[7]。术中切缘评估常用的方法包括冰冻病理切片、细胞学印片分析等，在国内，术中应用冰冻病理切片是常用以评估是否能获得阴性切缘的方法，本研究通过回顾性分析研究，以评价这种切缘评估技术对保乳手术的临床影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年12月～2017年7月广东省中医院乳腺科（3个院区）751例进行了保乳手术并以冰冻病理切片作为术中切缘评估手段患者的临床资料。纳入标准：进行了保乳手术并以冰冻病理切片作为术中切缘评估方法的患者。排除标准：经新辅助化疗患者；非初次手术的乳腺癌患者；Ⅳ期乳腺癌患者以及保乳手术后未接受规范疗程放疗的患者。患者年龄21～86岁，平均（48.5±11.8）岁；741例为单侧乳腺癌，5例是双侧乳腺癌（研究中一侧即1例）。所有患者及其家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1保乳手术方式 我院使用的保乳手术切缘评估术式是瘤腔切缘，具体步骤如下。扩大切除原病灶周围1.0 cm宽正常腺体，再取病灶腔内正上、外上、外下、正下、内下、内侧、内上8处宽约0.5 cm腺体，依次标记1～8号切缘送冰冻病理切片。术中再根据患者病情进行腋窝淋巴结处理。近年随着保乳整形手术技术的成熟，在常规病灶扩大切除后如果出现乳房轮廓畸形及其他美容效果欠佳等情况，部分患者进行了保乳整形手术。

1.2.2术中冰冻病理操作方法 设定冷冻切片机的温度，一般切脂肪组织时冷冻室的温度设定为-40～-35℃。保乳术中切缘离体后立即送检至病理科，切取的组织厚度不超过2 mm并且组织全冰。在组织样本头加入冷冻包埋剂OCT少许，然后放上组织标本，组织所需切面朝上，再在组织四周和上面加入适量的OCT。将样本组织头放在冷冻切片机内的快速冷冻台，按急冻按键，组织即可急速冷冻包埋。完成组织急速冷冻包埋后，取出组织样本头放入冷冻切片机的样本夹头夹紧，分别按样品快速/缩和慢进/缩按键，使组织切面靠近刀锋，转动切片手轮，同时按慢进键两者配合修切组织，直至切出组织的最大切面，再连续多次转动切片手轮进行切片，使组织面平滑而不会出现切面有筛洞现象，放下防卷板，开始切片。裱好的组织切片用甲醇固定液固定数秒钟，即可进行快速HE染色或其他染色。由两名有经验的病理科医师进行阅片，汇总得出结论，冰冻病理报告传真至手术室相关术者处。

1.3观察指标及评价标准

本研究中，术中切缘阳性定义为瘤腔切缘可见原位癌或浸润性癌，除此以外，如果术中冰冻切缘组织为重度非典型增生，亦属于术中切缘阳性范畴，会再次取切缘送检化验。如术中首次切缘阴性且未进行再次切除的患者作为阴性切缘组（no re-excision），术中首次切缘阳性或因石蜡切缘阳性有进行再次手术的患者为阳性切缘组（re-excision或re-operation）。

分析阴性切缘组与阳性切缘组患者的临床资料，包括年龄、活检方式、肿瘤组织学类型、肿瘤大小、淋巴结分期、是否有淋巴管血管/神经侵犯、组织学分级、激素受体状态、Her-2状态、Ki-67状态。并分析阳性切缘的相关因素，比较阳性切缘组与阴性切缘组及二次手术与非二次手术在手术时间、手术费用、病理化验费用方面的差别，阳性切缘组与阴性切缘组的术后并发症（如伤口感染、伤口愈合等）总发生率，冰冻病理与石蜡病理相符率。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析相关因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1切缘情况及二次手术情况分析

751例病例中，阴性切缘组共565例（75.2%），阳性切缘组共186例（24.8%），其中有31例（4.1%）患者经历二次手术，无患者进行2次以上手术。751例病例中，保乳失败患者共37例（4.9%）。31例二次手术患者中，有15例患者首次切缘状态冰冻病理切片提示为阴性，16例患者首次切缘状态冰冻为阳性，需再次取切缘，但由于冰冻病理与石蜡病理结果的不一致，仍不能避免二次手术。而非二次手术病例中，有155例（20.6%）首次切缘状态冰冻病理切片提示阳性，再次取切缘后，获得阴性切缘状态，而避免了二次手术。

2.2保乳切缘阳性的单因素分析

两组的年龄、肿瘤组织学类型、肿瘤大小比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的活检方式、淋巴结分期、是否有淋巴管血管/神经侵犯、组织学分级、激素受体状态、Her-2状态、Ki-67状态情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3保乳切缘阳性的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄≥40岁、更大的肿瘤直径（T3）、肿瘤类型中的浸润性小叶癌为阳性切缘的危险因素（P<0.05）（表2）。

2.4阳性切缘组与阴性切缘组患者手术时间、手术费用、病理化验费用的比较

阳性切缘组患者的手术时间长于阴性切缘组，手术费用、病理化验费用均高于阴性切缘组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.6阳性切缘组与阴性切缘组患者术后并发症发生情况的比较

阳性切缘组患者的并发症总发生率为0.4%（3/751），与阴性切缘组的0.8%（6/751）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.7术中冰冻切片病理结果准确率分析

751例冰冻病理结果分析显示，706例冰冻病理切片与石蜡病理结果相符合，其准确率达94.0%；45例冰冻病理切片与石蜡病理结果不相符，占比6.0%，其中有31例因为两者结果不相符而进行了二次手术（切缘石蜡结果提示阳性），有14例因为冰冻病理结果提示切缘存在重度不典型增生，而再次取切缘，但石蜡病理结果未见切缘存在重度非典型增生或癌变，此类患者则本可避免再次取切缘，造成不必要的损伤及花费。

3讨论

临床研究表明，保乳治疗与乳房切除术等生存率相当，且能拥有较好的乳房外观，保乳治疗已越来越受到医生与患者的重视，而切缘状态是保乳手术的重要影响因素，因为阳性切缘已被证实与较高的局部风发风险相关，所以，切缘的评估方式也是保乳治疗里重要的一项，目前国内外应用于乳腺癌手术中的切缘评估手段包括比较常用的冰冻病理切片、印片细胞学以及一些较新的方法，如近红外线（NIR）荧光光学成像、X线衍射法、高频超声、微型计算机断层成像等；又或者是一些术中切缘评估的新设备，如光谱组织扫描仪、手持式拉曼光谱笔以及MarginProbe系统[8]。

冰冻病理切片是国内最广泛应用于评估保乳手术中切缘状态的手段，我中心保乳手术使用了瘤腔切缘配合冰冻病例切片的切缘评估方法，主要优点是安全可靠，本研究中首次切缘状态阴性的比率达75.2%，冰冻病理与石蜡病理结果相符率达94.0%。而采用冰冻病理切片能有效避免二次手术，本研究二次手术率为4.1%，而其中有155例（20.6%）首次切缘冰冻病理切片提示阳性，再次取切缘后，获得阴性切缘状态，从而避免了二次手术。有对比保乳手术中有否使用冰冻病理评估切缘状态的文献中报道，未使用冰冻病理评估切缘组别再次手术率高达55.3%，而使用冰冻病理评估组别再次手术率则为19.3%[9]。

本研究结果显示，阳性切缘组患者的手术时间长于阴性切缘组，手术费用、病理化验费用均高于阴性切缘组，差异有统计学意义（P<0.05）；有进行二次手术患者的手术时间长于未进行二次手术，手术费用、病理化验费用均高于未进行二次手术，差异有统计学意义（P<0.05）。提示再次取切缘以及二次手术均可能延长患者的手术时间以及增高更多的费用，再次取切缘或进行二次手术，无论在手术时间、手术费用及病理化验费用均有较多的花费，是造成手术花费及住院成本增加的原因，尤其是二次手术病例，住院时间更长。亦有研究认为，取切缘3次及以上切取组局部复发率明显升高[10]。但阳性切缘组与阴性切缘组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示再次取切缘或二次手术并不意味着并发症发生的可能性增加。综上所述，从患者患病成本的角度考虑，尽量减少切缘的再切除以及二次手术能使保乳治疗的患者获益。所以，冰冻病理切片既是安全可靠，又是可以使患者有潜在成本获益的一种切缘评估手段，值得在临床上广泛应用。

从患者特点及肿瘤生物学特点方面分析，本研究Logistic回归分析结果显示，年龄≥40岁、更大的肿瘤直径（T3）、浸润性小叶癌的肿瘤类型可能为出现阳性切缘的相关危险因素（P<0.05）。由于浸润性小叶癌的肿瘤细胞浸润乳腺间质但较少引起炎症反应，而且小叶癌细胞间膜表达E-钙粘蛋白缺失，细胞间失去粘连，使得触诊肿瘤边界不清、肿瘤侵犯范围较超声、钼靶提示范围广，故浸润性小叶癌行保乳手术时切缘阳性率高于浸润性导管癌[11]。但有相关研究表明，患者年轻（≤35岁）、组织学分级较高、广泛导管内癌成分（EIC）以及Her-2扩增与保乳切缘阳性相关[12]。其中关于年龄结果的差异，考虑到可能与一些病理组织学特征相关，如淋巴管浸润、组织学分级高、ER阴性、EIC存在等，所以年龄可能是一个影响预后的因素，而不是预测因素。但亦有研究认为，切缘阳性与肿瘤自身因素如组织学类型、淋巴结状况等无关，认为主要是“人为因素”影响，如手术切除的范围以及标本癌残留的范围[13]。归纳总结，对切缘阳性相关危险因素的研究，在临床上主要能起到对术中取切缘大小以及病理医生取材的提示作用，如术前明确患者存在肿瘤直径较大、广泛导管内癌成分等较公认的危险因素，术中可适当放宽肿瘤切缘的切除范围，尽量获得首次切缘阴性，同时病理医生取材亦需更细致，避免切缘的再次切取以及二次手术等情况。

提高冰冻病理切片的准确率是进一步优化此切缘评估方式的主要问题。冰冻病理切片准确率较石蜡病理低，是由于在较低温度的环境中，肿瘤细胞可能因为细胞内形成细小冰晶而被拉长或破坏，从而导致病理医生诊断发生困难，特别是对于肿瘤分级、浸润灶大小的判断[14]。目前研究大多认为，冰冻病理切片的准确率跟以下因素相关，包括标本量多少、取材者经验、冰冻切片的质量、病理医生的个人判断[14-15]。首先在标本量方面，如果切缘组织标本量太大，则会使瘤腔范围变大，影响保乳手术后的美容效果；而如果切缘组织标本量不足，则可能影响冰冻病理的制片及结果判读，导致误诊率与漏诊率的增加。而目前多数采用瘤腔切缘（cavity margin）评估的保乳手术操作，是在肿瘤切除术后再肉眼切除约1 cm宽的乳腺组织，然后于瘤腔按照鐘点方向取7～9个（5～10 mm）×（5～10 mm）×5 mm（长×宽×厚）大小的切缘组织[7]，此切缘评估方法能够缩短操作时间及减少操作流程，而且从安全性来说，有研究长期的随访数据显示，5年无复发率和生存率均达到了95%以上，也提示了该方法的安全性[16]。本研究中冰冻病理与石蜡病理的符合率较高，此标本量组织足够使冰冻病理结果有较好的判读，而又能满足保乳术后的美容效果，但仍需更精确的随机对照试验验证。其次，在取材方面，取材不当或疏漏会导致误诊，外科手术医师切缘取材最好避开出血、坏死、及脂肪较多[17]的区域，而组织挤压或电灼等可致细胞变形，影响诊断。而病理医师进行标本检查要认真、仔细，取材选取要大小合适，如冰冻切片取材太少，则影响判断，容易漏诊，取材太多，又会影响后续无足够的组织进行石蜡切片检查（如免疫组化及激素受体检查等）[18]。最后，冰冻切片的制片质量及病理医生对结果的判读，与病理部门的器械及人员水平相关，建议由两位有一定诊断经验的病理科医生对冰冻病理结果进行判读，减少误诊及漏诊。更有研究表明，术前手术医生与病理医生做好病情的沟通工作，亦能对病理报告效率有提升的作用[19]。

综上所述，冰冻病理切片作为保乳手术术中对切缘评估的一种手段，有着快速、准确率高的优势，配合瘤腔切缘的手术方式，其首次切缘阴性获得率高。而且，使用了冰冻病理的患者二次手术率低，能节省患者手术时间、手术费用、住院天数等住院成本。目前冰冻病理切片评估切缘状态已在国内广泛应用，如何进一步提高其准确率以及关于切缘大小的标准是临床上更应关注的问题，有待更大样本的随机对照试验研究得出结论。

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（收稿日期：2018-08-29 本文编辑：任秀兰）