胃癌侵犯胰腺疑似患者CT影像学特征分析

宋杰峰，张亚珍，符孔,李传资

流行病学调查显示，胃癌起源于胃黏膜上皮，男性发病率仅次于肺癌，男女发病率之比为1.5～2.5∶1，与饮食习惯、幽门螺杆菌感染、家族遗传等因素有关[1]。既往报道称临床上胃癌侵犯胰腺并不少见，占胃癌的15.00%～25.00%；而胃癌侵犯胰腺者胃癌根治性手术联合胰腺切除术后5年生存率为3.00%～5.00%，关于其治疗方案的制定目前尚存在争议[2]。Kobayashi N[3]等报道联合脏器切除术能获取较为满意的效果；而Zheng L[4]等认为联合胰尾或胰体切除术，会导致术后胰漏、糖尿病、膈下脓肿等并发症发生率增加，患者长期生存率下降，当胃癌直接侵犯胰腺时方可考虑行联合切除。近几年，有报道称Ⅲb、Ⅳ期胃癌患者接受辅助化疗后再行手术切除，可改善患者预后[5]。可见，胃癌术前判断胰腺有无侵犯对临床治疗方案的制定有重要意义。目前影像学检查是术前无创评价胃癌侵犯胰腺及原发灶可切除性的关键手段，其中CT检查临床应用广泛。对此，本文主要纳入93例胃癌患者，旨在进一步明确胃癌侵犯胰腺CT影像学特征，并分析其评估原发灶可切除性的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年6月至2018年6月于我院收治的93例胃癌患者为研究对象，均对本研究知情，且签署同意书，获我院医学伦理委员会批准。按术前CT检查结果(胃癌侵犯胰腺情况)及手术情况，将术前CT检查示胃癌与胰腺脂肪间隙消失而诊断为可疑侵犯，但术中确诊胰腺未受侵者纳为A组(33例)，其中男24例，女9例，年龄18～75岁，平均(55.72±7.86)岁。手术明确胃癌侵犯胰腺，接受胃癌根治性手术联合胰腺切除术者纳为B组(33例)，其中男25例，女8例，年龄20～76岁，平均(55.98±7.63)岁；手术明确胃癌侵犯胰腺，但不能行根治性切除者纳为C组(27例)，其中男21例，女6例，年龄18～78岁，平均(56.28±7.90)岁。三组性别、年龄一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《食管癌和胃癌治疗指南》[6]中胃癌诊断标准，经胃镜、B超等检查确诊；②胃癌初诊者，无其他部位肿瘤；③无既往肿瘤病史或腹部炎症病史、腹部手术史；④术前14 d内接受规范胃癌腹部增强CT检查，提示胃原发肿瘤侵出浆膜>cT4a期，CT图像清晰无伪影；⑤术前评估无远处转移或原发灶浸润周围脏器组织；⑥开腹探查或接受根治性手术判断胰腺与胃癌的关系；⑦年龄>18岁。

1.2.2 排除标准 ①伴肝、肾等重要脏器功能障碍；②伴心肌梗死、出血性休克等疾病；③伴精神疾患者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 CT检查方法

CT检查前禁食8 h，检查前15～20 min肌注消旋山莨菪碱(河南鼎昌药业有限公司，国药准字H41022678，规格1 mL：10 mg)10 mg。待低张起效后予以产气粉3～6 g，使胃腔充盈。采用GE Light Speed VCT扫描仪(GE公司生产)、GE Discovery CT 750HD扫描仪(GE公司生产)，先予以常规仰卧位扫描，以膈顶到髂嵴水平(或涵盖全胃)为扫描范围。设置扫描参数，管电流运用自动毫安技术，管电压120 kV，螺距比0.984∶1，准直器宽64 mm×0.625 mm，层厚5 mm，重建层厚0.625 mm。通过肘正中静脉，以高压注射器行非离子型碘对比剂(北京北陆药业股份有限公司，国药准字H20174099，规格：50 mL)注射，按患者体质量进行注射量调整，确保用量1.5 mL/kg，注射浓度300 mg/mL，速率3.50 mL/s。注意注射后40 s时启动动脉期扫描，注射70 s时启动静脉期扫描。

1.3.2 影像学分析方法

利用操作台工作站，对CT检查矢状位、冠状位、轴位图像进行重建，完成后输至PACS工作站。由2名经验丰富的放射科医师采用双盲法评估测量数据。对窗宽窗位进行调节，经窄窗分析原发病灶、胰腺侵犯状况，测量相关量化指标，包括接触面长度、厚度等：经宽窗分析胰腺与胃癌间脂肪间隙状况，测量CT值。另外，采用多平面重组联合评价，通过矢状位、冠状位、轴位分别测量胃癌与胰腺接触面长度，取其平均值。于静脉期完成所有测量。

1.4 观察指标

观察胰腺与胃癌接触面形态分型情况，分析三组CT检查指标(包括胃癌原发灶部位、Borrmann分型、胃癌外侵形态、胃癌厚度、胰腺与胃癌接触面长度、胃癌外侵明显处属胰腺与胃邻近区域、胰腺受侵或接触部位、胃癌与胰腺接触面形态分型、胃癌与胰腺接触面清晰度、受侵或接触胰周CT值、正常胰周CT值)、治疗结果。所有患者治疗后均采用电话方式随访12个月，随访时间截至2019年1月，明确患者生存情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 胰腺与胃癌接触面形态分型观察

分析胰腺与胃癌接触面形态分型，CT检查结果显示，93例胃癌患者中15例Ⅰ型，胃癌贴于胰腺，二者接触面弧度、形态未发生改变(图1)；30例Ⅱ型，胃癌贴于胰腺，二者接触面弧度呈浅凹陷状，或明显变平(图2)；12例Ⅲ型，胃癌与胰腺接触面呈凹陷状，或伴嵌插征(图3)；36例Ⅳ型，胃癌并未接触胰腺，二者间脂肪间隙密度明显增高，伴小淡片影或索条影，或伴污迹征(图4)。

图1病灶与胰腺接触面小，胰腺周围脂肪间隙仍清晰可见，形态无明显变化;图2病变侵犯胰腺颈部，病变呈凹面与胰腺接触;图3病变侵犯胰腺头颈部分界不清，接触面凹陷，可见嵌插征;图4病变侵犯胰腺头颈部分界不清，胰腺周围脂肪间隙消失，腹腔大量积液，见污迹征

2.2 三组CT检查指标比较

三组胃癌原发灶部位、Borrmann分型、胃癌厚度、正常胰周CT值、胰腺与胃癌接触面长度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三组胃癌外侵形态、胃癌外侵明显处属胰腺与胃邻近区域、胃癌与胰腺接触面形态分型、胰腺受侵或接触部位、受侵或接触胰周CT值、胃癌与胰腺接触面清晰度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。A、B、C组受侵或接触胰周CT值分别与正常胰周CT值比较，差异均有统计学意义(Z=12.630、13.850、7.930，P=0.000、0.000、0.000)。CT检查动态调窗与多平面重组技术，能准确评估胃癌侵犯胰腺状况。

2.3 临床治疗及随访结果分析

93例胃癌患者中，66例行根治性切除，27例因无法根治切除而接受短路手术或单纯探查术。所有患者均获得有效随访，随访时间为3～12个月。随访期间失访2例，术后1年生存率为83.87%(78/93)，见图5。

表1 三组CT检查指标比较

图5 胃癌患者12个月累积生存曲线图

3 讨论

有报道表明目前国内胃癌缺少早期诊断方法，大数患者就诊时已处于中晚期，手术切除率和5年生存率均较低，如何提高胃癌早期诊断率、改善患者预后已成为临床重点研究方向[7-8]。而胰腺受侵与T4b期胃癌患者生存密切相关，既往报道称影像学检查胃癌是否侵犯胰腺及判断原发灶可切除性，属胃癌术前关键评估内容，能判断患者是否适合手术及选择何种手术方式[9-10]。现阶段，鲜有关于胃癌侵犯胰腺的CT影像学报道，尤其是观察CT影像学特征的报道较为少见。既往报道多以胰腺与病变间脂肪间隙消失为金标准[11]，虽可取得一定效果，但假阳性诊断结果较多，而关于胃癌可切除性的报道更少[12]。目前美国国立综合癌症网络指南中，仅以周围大血管侵犯为胃癌原发灶不可切除指征，关于侵犯周围脏器严重程度、影像学何种特征判断胃癌原发灶不可切除均缺乏规范描述[13]。唐磊[14]报道胃癌侵犯周围脏器(如胰腺等)属原发灶不可切除指征。但陈凛[15]等认为部分胃癌小范围侵犯周围脏器(如胰腺等)，经联合脏器切除术，可实现原发灶根治性切除目的。

本研究发现，C组患者中原发灶多处于胃窦，与该类型胃癌多侵犯胰头相符；而胰头部受侵者手术切除率低．与该部位解剖结构较为复杂、肿瘤浸润往往延续至肝门等部位、临床上结合脏器切除术无法确保阴性切缘确切有关。孙晓卫[16]等报道胃癌Borrmann分型、厚度与患者预后相关。但本研究发现，三组上述指标并无明显变化，可能与样本量偏小、分期较晚有关。针对胃癌外侵情况，术前CT检查示胃癌与胰腺脂肪间隙消失诊断为可疑侵犯，但术中确诊胰腺未受侵者CT影像学特征主要表现为接触相贴；手术明确胃癌侵犯胰腺，接受胃癌根治性手术联合胰腺切除术者CT影像学特征主要表现为结节外突，胰腺受侵时呈嵌插样，侵犯范围局限，切除率高[17]；手术明确胃癌侵犯胰腺，但无法接受根治性切除者CT影像学特征多表现为片状模糊形态，广泛浸润，切除难度大[18]。本研究发现，A组与B、C组比较，后两者胰腺与胃邻近区域属胃癌外侵明显处，提示胃癌外侵明显者胰腺受侵率高，与生物学行为逻辑相符，能为判断胃癌与胰腺关系提供参考依据。另外，本研究中，A组胃癌与胰腺接触面形态均属Ⅰ、Ⅱ型，B组多表现为Ⅱ、Ⅲ型，而C组均属Ⅳ型，其中胰腺贴于胃癌但无侵犯者主要表现为平面或突面相交，界面十分清晰，而受侵犯者胰腺接触面往往凹陷或变平，呈嵌插样交界时，胃癌侵犯胰腺特征特异性明显[19]。本研究还发现术前未评估胰腺与胃癌关系，手术探查时方发现胰腺受侵且不可切除者中，胰腺与胃癌未直接接触，但两者脂肪间隙密度上升明显，相对弥漫，CT值较A、B组高，证实此种情况属影像学漏诊胰腺受侵且不可切除时的影像学特征。胰腺受侵明确，但范围存在局限，有望经联合切除实现根治目的；而肿瘤浸润性生长引起边界模糊，胰腺与胃癌间脂肪间隙密度上升明显，相对弥漫，则难以行根治性切除[20-21]。此该特征与胃癌腹膜转移污迹征具有相似性，预示其对胃癌生物学行为和预后有一定影响。

笔者认为，本研究需注意两个问题：一是胰腺受侵时需灵活运用窗技术。考虑到脂肪间隙内污迹征浸润会引起原发灶不可切除，而常规窄窗上难以显示这一特征，故需调整为宽窗，确保窗宽窗位合格(显示正常脂肪问隙内均匀噪点结构)；二是多方位(矢状位、冠状位、轴位)观察。由于胃与胰腺在解剖角度上属上下关系，判断两者间隙时仅靠CT轴位可能无法清晰显示，部分容积效应会引起两者间隙模糊，可能存在假阳性结果，而矢状位可清晰显示两脏器短轴横断面，从而判断胃后壁病变是否侵犯胰腺前缘。另外，本研究虽证实CT检查可判断胃癌与胰腺的关系，但仍存在局限性，表现在以下几个方面：①C组患者相应病理学检查结果缺乏验证，炎性粘连致不可切除可能性无法排除；②本研究未入组术前CT检查确诊为原发灶明确不可切除未接受手术者，存在患者选择偏倚可能；③影像学特征存在一定主观性，再加上选取样本量偏少，导致组间部分指标比较差异无明显区别；④本研究中CT检查指标受病例数影响，无法行诊断试验获取评判阈值。因此，笔者认为，今后仍需扩大样本量，开展前瞻性研究，深入分析胃癌患者CT检查特征，从而评估胰腺受侵及原发灶可切除性阈值。

综上，CT检查可判断胃癌是否侵犯胰腺，若胃癌侵犯胰腺，其CT检查往往示二者接触面多处于胃癌外侵明显处，接触面相对模糊，胰腺呈嵌插征或内凹征；若胃癌仅贴于胰腺，则二者接触面相对清晰，胰腺表面呈外凸征，周围脂肪间隙密度升高并不明显，可能属假阳性侵犯，临床上应引起足够重视。