肛提肌标识对直肠癌腹会阴联合切除术患者肿瘤学疗效和组织损伤的影响

邹永平

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，近年来报道显示其发病率呈逐年上升趋势，腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)是目前低位直肠癌的主要术式[1-2]，但近年来有报道显示直肠癌APR患者环周切缘阳性率高[3]，这可能影响手术肿瘤学效果。另外，APR对手术操作技术要求较高，术者需熟悉解剖结构，否则可损伤正常组织，增加出血，延长术后康复时间[4]。因而，如何改良APR术式成为临床研究热点[5]。本研究采用肛提肌标识法改良APR术式，并纳入80例直肠癌患者开展对比研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年10月至2014年10月本院80例直肠癌患者作为研究对象，采用随机数字表法将80例患者分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男27例，女13例；年龄(42.15±10.28)岁；体重指数(body mass index，BMI)为(20.34±3.02)kg/m2；术前肿瘤分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；高分化16例，中分化13例，低分化11例；肿瘤距肛缘距离(4.57±1.32)cm；术前接受希罗达联合奥沙利铂(XELOX)化疗+适形调强放射治疗(intensity modified radio therapy，IMRT)放疗31例。对照组男29例，女11例；年龄(40.98±12.21)岁；BMI(20.08±2.79)kg/m2；肿瘤分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期10例；高分化17例，中分化10例，低分化13例；肿瘤距肛缘距离(4.46±1.28)cm；术前XELOX化疗+IMRT放疗28例。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤分期、分化程度、肿瘤位置及术前辅助放化疗情况差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

①术前参照AJCC推荐第7版肿瘤分期标准[6]，经MRI检查确诊为Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；②预计生存期大于3个月；③均了解本研究内容且签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①肿瘤已发生远处转移或广泛脏器粘连；②一般情况对手术不能耐受者；③妊娠哺乳期患者；④依从性差不能配合治疗者；⑤既往有腹部手术病史或有脊柱外伤者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 ①腹部操作：患者取膀胱截石位，行静脉复合全麻，采用五孔法建立手术操作平台并建立气腹，术中维持12～15 mmHg。在腹腔镜下探查腹腔，根据TME原则[7]，经腹主动脉切开后腹膜，直视下电刀游离直肠后壁，并沿Denonvillier筋膜游离直肠前壁。在肿瘤上方离断乙状结肠，近端肠管经左下腹小切口拖出体外，远端塞入盆腔，造瘘后关闭腹腔。②盆腔会阴操作：患者体位改为折刀位，用电刀依次切开肛周3 cm皮肤和皮下组织，进入盆腔后，离断肛尾韧带至提肛肌平面，沿会阴横肌和肛管间交叉薄弱处向深部游离，暴露并离断耻骨直肠肌，对提肛肌进行标记。在6点位切断提肛肌分别至3点和9点位置，顶起3至12点提肛肌并离断，再离断盆壁和直肠间纤维组织，用左手触摸感知前列腺和直肠前壁间的纤维组织，并离断盆壁和直肠间的纤维组织。同法处理对侧纤维组织。完成后离断直肠尿道肌，将标本移除。

1.3.2 对照组 手术方法则参照中华医学会外科学分会推荐2008版直肠癌APR操作方法进行[7]。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间及环周切缘阳性率等手术基本资料情况。记录术中组织损伤情况和住院期间并发症发生情况。出院后进入随访，每2周电话联系1次，记录患者生存情况，询问疑似复发症状体征，若发现腹痛、便血或排便困难等可疑症状或可触及包块时应及时入院就诊，行MRI检查。并参照AJCC第7版肿瘤诊断和分期标准判断复发和转移[6]，以术后患者出现复发和转移为肿瘤进展，记录总生存率和无进展生存率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较

两组手术时间和淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量显著少于对照组，术后首次排气时间、术后下床活动时间及术后住院时间较对照组显著缩短，环周切缘阳性率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术基本情况比较

2.2 两组肿瘤学疗效比较

图1 两组术后3年总生存函数比较

2.3 两组并发症和正常组织损伤比较

两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中正常组织损伤率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图3。

3 讨论

目前，随着腹腔镜技术的进步，保肛手术得到快速发展，但对于肿瘤距肛缘距离小于6 cm的低位进展期直肠癌患者，APR仍是主要术式[8-9]。但近年来报道显示APR术中对正常组织的损伤和术后切口感染风险成为影响直肠癌术后康复效果的重要因素[10-11]。林国乐等[12]还认为对于肿瘤直径大或脂肪组织厚的患者，APR术中操作难度较大，操作不当多导致组织损伤。近年来有关改良APR的报道较多，但尚未有一种改良术式获得临床广泛认可[13-15]。本研究在APR术中采用肛提肌标识法处理会阴部操作，结果显示观察组术中首次排气时间和术后住院时间较对照组显著缩短，提示肛提肌标识用于直肠癌APR术有助于促进术后早期恢复。

图2 两组术后3年无进展生存函数比较

本研究通过离断肛尾韧带，分离坐骨肛管间脂肪组织，在暴露肛提肌后继续分离会阴前壁，离断耻骨直肠肌完成肛提肌标识。肛提肌标识不仅使分离操作空间变浅，还可避免常规APR术中盆腔出血溢至会阴部，造成术野模糊[16]。杨小冬等[17]也认为肛提肌标识可清晰辨认盆腔空间解剖结构，为分离操作提供便利。肛提肌标识后术者可在直视下垂直切断肛提肌，进而完成操作，减少出血和对输尿管和阴道后壁组织的损伤。同时肛提肌标识也减少了出血对手术视野的干扰，有助于防止术中对肠系膜血管和直肠壁不必要的损伤，保护肛周组织，这可能也是患者术后下床和排气时间缩短的原因之一。另外，盆壁与直肠间纤维组织的分离是APR手术操作难点之一，既往报道显示此操作多造成尿道和直肠损伤[18-19]，本研究观察组中采用左手感知触摸盆壁和直肠间的纤维组织的方法指导分离操作，结果显示观察组组织损伤率较对照组显著降低，说明肛提肌标识有助于降低正常组织损伤风险。

表2 两组并发症和组织损伤率比较 [n(%)]

注：*采用连续性校正卡方检验

此外，环周切缘性质与直肠癌患者预后密切相关[20]，常规APR手术视野狭小，会阴部操作需贴近直肠向上游离，这可能造成肿瘤组织切除不彻底[21]，导致环周切缘阳性率较高。本研究观察组中切除尾骨，肛提肌标识离断后操作平面更低，这可为手术提供更好的视野，减少对正常组织不必要的损伤，同时可彻底切除肿瘤周围组织，降低环周切缘阳性率，从而改善患者预后。但本研究显示两组术后3年总生存率和无进展生存率差异无统计学意义，可能与样本量小和随访时间较短有关。本研究显示两种手术方式可获得相似的肿瘤学效果,提示肛提肌标识虽有助于简化手术操作，但对患者预后的改善效果还有待进一步研究。

综上，肛提肌标识用于直肠癌APR可获得与常规APR手术相似的肿瘤学预后效果，且肛提肌标识APR术有助于减少术中对组织的损伤，促进患者早期康复。